精神狀態檢查｜第16章 神經學檢查 16.2《解剖學與生理學 2e》

原文傳送門：<16> The Neurological Exam — 16.2 The Mental Status Exam
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前言

在臨床環境中，〝稱為精神狀態檢查的一組子測試〞可以幫助我們了解大腦與身體的關係。 最終，這是透過評估行為來實現的。 與有意運動、不協調或忽視身體一側相關的震顫，可能表示〝大腦半球內〞或〝從大腦到神經系統其他部分〞的連接失效。 對於大腦單獨做什麼沒有嚴格的測試，而是透過它對中樞神經系統其餘部分、周邊神經系統 (PNS) 和肌肉組織的控制來做什麼。

有時候，引發一個行為就像問問題一樣簡單。 要求患者說出自己的名字，不僅是為了驗證醫療照護提供者手中的檔案資料夾是否正確，也是為了確保患者有意識、有方向性，以及是否有能力與他人互動。 如果「你叫什麼名字？」的答案是「聖誕老人」，這個人可能在理解現實方面有問題。 如果這個人只是一臉困惑地盯著檢查員，那麼這個人可能在理解或表達言語方面有問題。

大腦皮質的功能

大腦是許多高級心理功能的所在地，例如記憶和學習、語言和意識知覺，這些都是精神狀態檢查分項測試的對象。 大腦皮質是大腦外部的一層薄薄的灰質。 平均厚度約為 2.55 毫米，並且高度折疊以適應顱頂的有限空間。 這些高級功能分佈在皮質的各個區域，特定的位置可以說負責特定的功能。 例如，參與語言功能的區域數量有限，並且可以根據每個區域所控制的特定語言功能部分進行細分。

劃分皮質區域並將其賦予各種功能的基礎，源自於純粹的解剖學基礎。 德國神經學家和組織學家爾比尼安·布羅德曼（Korbinian Brodmann）在19 世紀之交對大腦的細胞結構〔cytoarchitecture〕進行了仔細研究，他描述了大腦皮質的大約 50 個區域，這些區域彼此之間差異很大，可以被視為獨立的區域（圖16.4）。 Brodmann 準備了大腦皮質的許多不同區域，以便用顯微鏡觀察。 他比較了神經元的大小、形狀和數量，以發現大腦皮質各部分的解剖學差異。 在隨後的 100 多年中，對這些解剖區域的持續研究表明，這些〝結構〞和〝歸屬於這些結構的功能〞之間存在著強烈的相關性。 例如，Brodmann清單中的前三個區域——位於中央後迴——組成了初級體感皮質。 在這個區域內，可以根據感覺小人的概念，以及體感的不同子模態（例如觸摸、振動、疼痛、溫度或本體感覺）進行更精細的區分。 今天，我們更頻繁地透過它們的功能（即初級感覺皮質）來指稱這些區域，而不是透過 Brodmann 分配給它們的編號，但在某些情況下，Brodmann 編號的使用仍然存在。

正如 Brodmann 所描述的，17 區也被稱為初級視覺皮層。 與該區域相鄰的是區域 18 和 19，它們構成了後續的視覺處理區域。 22 區是初級聽覺皮層，接著是 23 區，進一步處理聽覺訊息。 區域 4 是中央前迴的初級運動皮質，而區域 6 是前運動皮質。 這些區域顯示皮質內有一些專門化的功能處理，包括感覺和運動區域。 布羅德曼區與大腦皮質的功能定位密切相關，這一事實表明了這些區域的結構和功能之間的緊密聯繫。

區域 1、2、3、4、17 和 22 分別被描述為初級皮質區域。 相鄰區域各自被稱為聯合區。 初級區是最初從視丘接收感官訊息以進行有意識感知的區域，或者——在初級運動皮質的情況下——下行命令被發送到腦幹或脊髓以執行運動的區域（圖 16.5）。

延伸到皮質的這些初級或聯合區域之外，還有其他一些區域，稱為整合區。 這些區域存在於特定感覺或運動功能的領域之間的空間中，它們整合多感覺訊息，或以更複雜的方式處理感覺或運動訊息。 例如，考慮位於體感皮質和視覺皮質區域之間的後頂葉皮質。 這歸因於視覺和運動功能的協調，例如伸手拿起玻璃杯。 其中的體感功能是移動手臂和手時的本體感覺回饋。 玻璃的重量取決於其所含物質，將影響這些運動的執行方式。

認知能力

大腦功能的評估針對的是認知能力。 透過精神狀態檢定評估的能力可分為四組：定向與記憶、語言與說話、感覺中樞、判斷和抽象推理。

定向與記憶力

定向是患者對其當前情況的覺察。 它是對時間的覺察，不是指鐘錶上的時間，而是日期以及患者周圍發生的事情。 這是對地點的覺察，因此患者應該知道他們在哪裡以及為什麼在那裡。 它也是對患者是誰的覺察——識別個人身份並能夠將其與檢查者聯繫起來。 最初的定向測試基於以下問題：「你知道日期是哪一天嗎？」或「你知道你在哪裡嗎？」或「你叫什麼名字？」進一步了解患者的定向覺察可以透過解決遠端記憶的問題來實現，例如「誰是美國總統是誰？」，或詢問特定日期發生了什麼。

也有一些針對記憶力的特定任務。 其中一項是三字回憶測驗。 讓患者回想三個單字，例如書、鐘和鏟子。 在繼續進行訪談其他部分的短暫間隔之後，患者被要求回憶起這三個詞。 其他評估記憶力的任務——除了與定向相關的任務外——讓患者倒序背誦一年中的月份，以避免過度學習的順序，並將重點放在對月份順序的記憶上，或者倒序拼寫常用單字，或者倒背一串數字。

記憶很大程度上是〝顳葉〞以及〝大腦皮質下方結構（例如海馬體和杏仁核）〞的功能。 記憶的儲存需要內側顳葉的這些結構。 一個著名的案例是，一名男子為了治療頑固性癲癇而切除了兩個內側顳葉，這讓我們深入了解了大腦結構與記憶功能之間的關係。

亨利·莫萊森（Henry Molaison）在世時被稱為患者 HM，他的癲癇病灶位於雙側內側顳葉。 1953 年，他接受了雙側顳葉切除術，緩解了癲癇，但導致 HM 無法形成新的記憶——這種情況稱為順行性失憶〔anterograde amnesia〕。 HM 能夠回憶起手術前的大部分事件，儘管早期記憶有部分喪失，這被稱為逆行性失憶〔retrograde amnesia〕。 HM 成為記憶如何運作的廣泛研究的主題。 他無法做到的是〝對發生在他身上的事情形成新的記憶〞，現在被稱為情節記憶〔episodic memory〕。 情節記憶本質上是自傳式的，例如記得小時候在附近騎自行車，而不是如何騎自行車的程序性記憶〔procedural memory〕。 HM 也保留了他的短期記憶〔short-term memory〕，例如上面描述的三字任務測驗的內容。 短暫的一段時間後，這些記憶就會消散或衰退，並且不會儲存在長期記憶中，因為內側顳葉結構已被移除。

患者 HM 所證明的短期記憶、程序性記憶和情節記憶的差異表明，大腦的不同部分負責這些功能。 情節記憶的長期儲存需要海馬體和相關的內側顳葉結構，而這些記憶的位置位於大腦皮質的多模態整合區域。 然而，短期記憶（也稱為工作記憶或主動記憶）位於前額葉。 由於患者 HM 僅失去了內側顳葉——並且幾乎沒有失去先前的記憶，並且沒有失去形成新的短期記憶的能力——因此得出的結論是，海馬體以及內側顳葉的鄰近結構的功能是將（前額葉中的）短期記憶移動（或鞏固）到（顳葉中的）長期記憶。

還可以測試前額葉皮質組織資訊的能力。 在精神狀態檢查的一個名為「集合生成〔set generation〕」的子測驗中，患者被要求產生一個全部以相同字母開頭的單字列表，但不包括專有名詞或人名。 我們期望一個人能夠在 1 分鐘內產生這樣一個至少包含 10 個單字的清單。 許多人可能可以更快地做到這一點，但是這個標準可以將公認的正常人和前額葉皮質受損的人區分開來。

語言和說話

可以說，語言是神經功能中非常人性化的一個面向。 在理解其他物種的交流方面確實取得了長足的進步，但人類體驗看似獨特，很大程度上是建立在語言的基礎上。 正如「我是什麼？」這個問題所暗示的那樣，對我們物種的任何理解都必然是反思性的。 勒內·笛卡爾(René Descartes) 的名言給出了這個問題的根本答案：「Cogito Ergo Sum」（拉丁語翻譯為「我思故我在」）。 形成對自己的瞭解，在很大程度上就是向自己描述你是誰。 這是一個令人困惑的話題，但語言無疑是自我意識的核心。

神經學檢查有兩個針對語言的特定子測試。 一種測試患者理解語言的能力的方法是〝要求患者遵循一組指令來執行某個動作〞，例如「用右手手指觸摸左肘，然後觸摸右膝蓋」。 另一項子測驗透過讓患者對圖中描繪的物體或場景進行描述，並透過背誦句子或解釋書面段落來評估語言的流暢性和連貫性。 然而，語言在神經學檢查中在許多方面都很重要。 患者需要知道該怎麼做，無論是簡單地解釋如何執行下意識反射，還是提出諸如「你叫什麼名字？」之類的問題。通常，不需要特定的子測試就可以確定語言缺陷；如果一個人不能正確回答問題，則可能是語言接收有問題。

多模態整合領域的一個重要例子與語言功能相關（圖 16.6）。 韋尼克區〔Wernicke’s area〕毗鄰聽覺關聯皮層，位於視覺皮層前方的外側溝末端。 布洛卡區〔Broca’s area〕位於額葉的側面，位於與頭部和頸部相關的運動皮質區域的前方。 這兩個區域最初都是根據說話和語言的喪失來描述的，這種喪失稱為失語症〔aphasia〕。 與布洛卡區相關的失語症稱為表達性失語症〔expressive aphasia〕，這意味著說話產生受到損害。 這種類型的失語症通常被描述為不流利，因為說某些單字的能力會導致說話斷續或停頓。語法也可能會遺失。 與韋尼克區相關的失語症被稱為接受性失語症〔receptive aphasia〕，這不是語言產生的喪失，而是對內容理解的喪失。 患者在從這種急性失語症中康復後，會表示無法理解別人對他們說的話或他們自己說的話，但他們常常無法避免說話。

這兩個區域由白質束連接，這些白質束在顳葉後部和額葉外側之間運行。 與這種連結受損相關的傳導性失語症〔conduction aphasia〕是指將〝語言理解〞與〝說話產生〞連結起來的問題。 這是一種非常罕見的情況，但很可能表現為無法忠實地重複語言。

感覺中樞

大腦中參與接收和解釋感覺刺激的部分，統稱為感覺中樞〔sensorium〕。 大腦皮質有幾個區域是感覺知覺所必需的。 從體感、視覺、聽覺和味覺的初級皮質區域，到處理〝這些模式中的訊息〞的聯合區，大腦皮質是有意識的感覺知覺的所在地。 相較之下，感覺訊息也可以由更深的大腦區域處理，我們可以模糊地將其描述為潛意識——例如，我們並不總是意識到小腦用來維持平衡的本體感覺訊息。 一些子測試可以揭示與這些感覺模態相關的活動，例如能夠聽到問題或看到圖片。 兩個子測試會評估這些皮質區域的特定功能。

第一個是 praxis，這是一種實際練習，患者完全根據口頭描述來執行任務，而無需檢查者的任何演示。 例如，可以告訴患者拿起左手，手掌朝下放在左大腿上，然後翻轉，使手掌朝上，然後重複四次。 檢查者在沒有任何動作的情況下描述活動，以建議如何執行這些動作。 患者需要理解指令，將其轉化為動作，並使用視覺和本體感覺回饋來正確執行動作。

感覺知覺的第二個子測試是 gnosis，它涉及兩個任務。 第一項任務被稱為立體認知〔stereognosis〕，涉及嚴格根據操縱物體所產生的體感訊息來命名物體。 患者閉上眼睛，並給予他們一個必須識別的常見物體，例如硬幣。 患者應該能夠根據所涉及的感覺線索來指出硬幣的特定類型，例如一角與一便士，或五分與四分。 例如，硬幣的尺寸、厚度或重量可以是指示，或者為了區分此處建議的成對硬幣，硬幣的光滑或波紋邊緣將對應於特定面額。 第二個任務是圖形覺〔graphesthesia〕，是用鈍筆（例如筆蓋）來辨識寫在手掌上的數字或字母。

praxis 和 gnosis 與感覺訊息的有意識感知和皮質處理有關。 能夠將口頭命令轉化為一系列運動反應，或操縱和識別一個常見的物體，並聯想到該物體的名稱。 兩個子測試都有語言成分，因為語言功能是這些功能不可或缺的一部分。 描述動作的單字或代表物體的名詞與這些概念的大腦位置之間的關係，被認為局限於特定的皮質區域。 某些失語症的特徵是動詞或名詞的缺失，稱為 V 損傷或 N 損傷，或可以歸類為 V-N 分離。 患者在使用一種類型的詞語方面比另一種類型更困難。 作為表達語言子測試的一部分，為了描述照片中發生的事情，患者將使用基於主動或基於圖像的語言。 缺乏其中一種或另一種語言成分可能與使用動詞或名詞的能力有關。 額葉和顳葉交會處（包括稱為島葉的區域）的損傷與 V 損傷有關；中顳葉和下顳葉的損傷與 N 損傷有關。

判斷與抽象推理

規劃和做出回應需要對周遭世界有一定的理解能力。 進行抽象的判斷和推理是產生動作的必要條件，也是更大反應的一部分。 例如，當鬧鐘響起時，你會按下貪睡按鈕還是從床上跳起來？ 額外在床上躺 10 分鐘值得為新的一天做好準備嗎？多次按下貪睡按鈕會讓人感覺更休息，還是會因為遲到而感到恐慌？ 你如何在心理上處理這些問題會影響你的一整天。

前額葉皮質負責規劃和決策的功能。 在精神狀態檢查中，評估判斷力和推理能力的子測試針對的是額葉功能的三個面向。 首先，檢查者會提出有關解決問題的問題，例如「如果你看到房子著火了，你會怎麼做？」 患者也被要求解釋常見的諺語，例如「不要挑剔別人送的禮物」。 此外，也會比較成對詞語的相似性，例如“蘋果”和“橘子”，或“燈”和“櫃子”。

前額葉皮質由〝與特定運動功能不直接相關的額葉區域〞組成。 額葉的最後區域，即中央前迴，為初級運動皮質。 在其前面的是前運動皮質、布洛卡區和額葉眼動區，它們都與規劃某些類型的運動有關。 位於運動聯合區之前的是前額葉皮質區域。 它們是判斷、抽象推理和工作記憶所在的區域。 規劃某些動作的前提是判斷是否應該進行這些動作，例如決定是否按下貪睡按鈕。

在某種程度上，前額葉皮質可能與人格有關。 神經學檢查不一定評估人格，但它可以屬於神經學或精神病學領域。 提示前額皮質與人格之間存在這種聯繫的臨床情況來自菲尼亞斯·蓋奇 (Phineas Gage) 的故事，19 世紀中期的鐵路工人被一根金屬釘刺穿了前額皮質。 有人認為，這根鋼棒導致了他人格的改變。 一個安靜、可靠的鐵路工人變成了一個喧鬧、易怒的酒鬼。 後來他生活中的軼事證據表明，儘管他不得不搬家並從事不同的職業，成為驛站馬車司機，但他仍能自給自足。

治療各種疾病的精神病學實踐是前額葉切除術。 這種手術在 1940 年代和 1950 年代早期很常見，直到抗精神病藥物問世。 前額葉皮質和大腦其他區域之間的連結被切斷。 與該手術相關的疾病包括現在所謂的人格障礙的某些方面，但也包括情緒障礙和精神病。 流行媒體對腦葉切除術的描述表明，切割前額葉皮質白質與患者情緒和人格的變化之間存在聯繫，儘管這種關聯並未得到很好的理解。

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2024/12/10 發佈本文