腦神經檢查｜第16章 神經學檢查 16.3《解剖學與生理學 2e》

原文傳送門：<16> The Neurological Exam — 16.3 The Cranial Nerve Exam
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前言

解剖學入門課程通常會介紹十二條腦神經，學生在多年的實踐中開發的大量助記符，這些助記符有助於記住它們的名稱。 但是，如果按順序知道神經的名稱，通常不足以理解這些神經的作用。 神經可以按功能分類，腦神經檢查的子測試可以釐清這些功能分組。

其中三個神經嚴格地負責特殊感覺，而另外四個則包含用於特殊和一般感覺的纖維。 三條神經連接到眼外肌，從而控制凝視。 四條神經連結臉部、口腔和咽部的肌肉，控制臉部表情、咀嚼、吞嚥和言語。 四條神經構成副交感神經系統的頭顱部分，負責瞳孔收縮、流涎以及胸腔和上腹腔器官的調節。 最後，一條神經控制頸部的肌肉，協助脊椎控制頭部和頸部的運動。

腦神經檢查可以直接測試前腦和腦幹結構。 十二條腦神經服務於頭部和頸部。 迷走神經（腦神經X）在胸腔和上腹腔具有自主神經功能。 特殊感覺以及頭部和頸部的一般感覺是透過腦神經提供的。 眼睛、臉部、舌頭、喉嚨、頸部的動作都受腦神經的控制。 控制瞳孔大小、唾液腺以及胸腔和上腹部內臟的〝節前副交感神經纖維〞則存在於其中四條神經中。 對這些功能的測試可以深入了解腦幹特定區域的損傷，並可能發現鄰近區域的缺陷。

感覺神經

嗅神經、視神經和前庭耳蝸神經（腦神經 I、II 和 VIII）分別負責四種特殊感覺：嗅覺、視覺、平衡和聽覺。 味覺透過顏面神經和舌咽神經纖維傳遞到腦幹。 三叉神經是一種混合神經，從頭部傳遞一般軀體感覺，類似於透過脊神經從身體其他部位傳遞的感覺。

測試氣味很直接，將常見的氣味一次呈現給一個鼻孔。 患者應該能夠辨識咖啡或薄荷的氣味，顯示嗅覺系統功能正常。 嗅覺喪失稱為嗅覺喪失症〔anosmia〕，頭部鈍器外傷或老化後可能會發生。 第一腦神經的短軸突會定期再生。 嗅覺上皮細胞中的神經元的壽命有限，新的細胞會生長以取代死去的細胞。 這些神經元的軸突沿著現有的軸突生長回中樞神經系統——這是成熟神經系統中這種生長的少數例子之一。 如果當大腦在顱骨內移動時（例如在機動車事故中）所有纖維都被剪切，那麼軸突就無法找到返回嗅球以重新建立連結。 如果神經沒有完全切斷，嗅覺喪失可能是暫時的，因為新的神經元最終可以重新連接。

嗅覺並不是最重要的感覺，但它的喪失可能會非常有害。 對食物的享受很大程度取決於我們的嗅覺。 嗅覺喪失症意味著食物看起來沒有相同的味道（儘管味覺是完整的），食物通常會被形容為味道平淡。 然而，食物的味道可以透過添加刺激味覺的成分（例如鹽）來改善。

測試視力依驗光診所中常見的測試。 斯內倫圖表〔Snellen chart〕（圖 16.7）透過呈現各種尺寸的標準羅馬字母來展示視力敏銳度。 這項測試的結果是基於正常接受的敏銳度來粗略概括一個人的敏銳度，例如在 20 英尺處可以看到視角為 5 分弧的字母。 例如，擁有 20/60 視力意味著一個人在 20 英尺遠的地方可以看到的最小字母，一個視力正常的人可以在 60 英尺外看到。 測試視野範圍意味著檢查者可以建立周邊視覺的邊界，只需將雙手向兩側伸出，並詢問患者何時無法看見手指，而不需要移動眼睛來追蹤它們。 如果有必要，進一步的測試可以建立視野中的感知。 通過使用檢眼鏡〔ophthalmoscope〕觀察瞳孔，可以對視盤或視神經從眼睛出現的位置進行物理檢查。

兩側的視神經通過各自的視神經管進入顱骨，並在視交叉處相遇，纖維在視交叉處分類，使得視野的兩半由大腦的相對側處理。 視野感知缺陷通常表示眼眶和間腦之間的視神經通路受到損傷。 例如，周邊視力喪失可能是腦下垂體腫瘤壓迫視交叉的結果（圖 16.8）。 腦下垂體位於蝶骨的蝶鞍內，直接位於視交叉下方。 在視交叉中，交叉的軸突來自任一隻眼睛的內側視網膜，因此攜帶來自周邊視野的訊息。

前庭耳蝸神經 (CN VIII) 將平衡感和聽覺從內耳傳遞到延髓。 儘管這兩種感覺並不直接相關，但解剖學在這兩個系統中是鏡像的。 平衡問題（例如眩暈）和聽力缺陷都可能表示內耳有問題。 位於顳骨的岩部區域是內耳的骨迷路〔bony labyrinth〕。 前庭是負責平衡的部分，由橢圓囊〔utricle〕、球囊〔saccule〕和三個半規管〔semicircular canals〕組成。 耳蝸負責將聲波轉換成神經訊號。 來自這兩個結構的感覺神經作為前庭耳蝸神經並排傳遞，儘管它們實際上是獨立的部分。 它們都從內耳發出，穿過內耳道，並在上髓質的核中形成突觸。 雖然它們是不同感覺系統的一部分，但前庭核和耳蝸核是鄰近的，具有相鄰的輸入。 一個或兩個系統的缺陷可能是由於靠近兩者的結構損傷所造成的。 兩個核附近結構的損傷可能會導致一個或兩個系統缺陷。

平衡或聽力缺陷可能是中耳或內耳結構受損的結果。 梅尼爾氏症〔Ménière’s disease〕是一種可以透過多種方式影響平衡和聽力的疾病。 患者可能會出現眩暈、低頻耳鳴或聽力喪失。 根據患者的不同，疾病的具體表現可能有所不同。 此外，在單一患者中，症狀和體徵可能會隨著疾病的進展而改變。 使用前庭蝸神經神經系統檢查子測試可以闡明患者可能經歷的變化。 這種疾病似乎是內耳前庭或耳蝸中液體積聚或過度產生的結果。

平衡測試對於協調和步態很重要，並且與神經系統檢查的其他方面相關。 前庭眼反射〔vestibulo-ocular reflex〕涉及控制凝視的腦神經。 正如龍伯格測試〔Romberg test〕所測試的，平衡〔balance〕和平衡〔equilibrium〕是脊椎和小腦過程的一部分，並參與神經系統檢查的這些組成部分，稍後會討論。

使用音叉測試聽力有幾種不同的方式。 林納試驗〔Rinne test〕涉及使用音叉，來區分傳導性聽力〔conductive hearing〕和感音神經性聽力〔sensorineural hearing〕。 傳導性聽力依靠振動，透過中耳的聽小骨傳導。 感音神經性聽力是透過內耳和腦神經的神經成分傳遞聲音刺激。 將振動的音叉放置在乳突上，當由此產生的聲音不再存在時，患者會發出指示。 然後立即將音叉移至耳道旁邊，以便聲音透過空氣傳播。 如果無法透過耳朵聽到聲音，這表示聲音透過顳骨傳導比透過小骨傳導得更好，則表示存在傳導性聽力缺陷。 韋伯測試〔Weber test〕也使用音叉來區分傳導性聽力損失和感音神經性聽力損失。 在這個測試中，音叉被放置在顱骨的頂部，音叉的聲音透過顱頭傳播到兩隻內耳。 對於健康的患者，聲音在雙耳中顯得同樣響亮。 然而，對於單側傳導性聽力損失，音叉在聽力損失的耳朵中發出的聲音會更大。 這是因為音叉的聲音必須與來自外耳的背景噪音競爭，但在傳導性聽力損失中，背景噪音被阻擋在受損的耳朵中，使得音叉在該耳朵中聽起來相對更大。 然而，對於單側感音神經性聽力損失，耳蝸或相關神經組織的損傷意味著音叉在該耳朵中聽起來更安靜。

頭部和頸部的三叉神經系統相當於背柱和脊髓視丘路徑的上行脊髓系統。 臉部的軀體感覺沿著神經傳遞，在腦橋水平進入腦幹。 然而，這些軸突的突觸分佈在整個腦幹的核中。 中腦核處理臉部的本體感覺訊息，即臉部肌肉的運動和位置。 它是下頜反射〔jaw-jerk reflex〕的感覺成分，是咬肌的牽張反射。 主核位於腦橋，接收有關輕觸的​​訊息以及有關下頜骨的本體感覺訊息，這些訊息都傳遞到視丘，並最終傳遞到頂葉的中央後迴。 位於延髓的三叉神經脊髓核接收有關粗略觸摸、疼痛和溫度的訊息，並將其傳遞到視丘和皮質。 本質上，透過主核的投射類似於身體的背柱路徑，而透過三叉神經脊核的投射類似於脊髓視丘路徑。

〝三叉神經系統感覺部分〞的子測試與〝針對脊神經的感覺檢查〞的子測試相同。 三叉神經系統的主要感覺子測試是感覺辨別〔sensory discrimination〕。 棉花棒〔cotton-tipped applicator〕（即棉花附著在細木棍的末端）可輕鬆用於此項測試。 棉花棒的木頭可以折斷，使尖端與柔軟的棉花端相對。 棉花端提供觸摸刺激，而尖端提供疼痛或尖銳的刺激。 當患者閉上眼睛時，檢查者將棉花棒的兩端隨機交替接觸患者的臉部。 患者必須辨別刺激是尖銳的還是遲鈍的。 這些刺激由三叉神經系統分別處理。 與棉花棒棉尖的接觸是一種輕觸，由主核傳遞，但與棉花棒尖端的接觸是由脊髓三叉神經核傳遞的疼痛刺激。 如果無法區分這些刺激，可能會導致腦幹內出現問題。 如果患者無法辨識疼痛刺激，則可能表示延髓中的脊髓三叉神經核受損。 延髓也包含調節心血管、呼吸和消化系統的重要區域，也是大腦和脊髓之間的上行和下行束的通道。 導致感覺辨別力變化的損傷（例如中風）可能表示這些不相關的區域也受到影響。

注視控制

控制眼外肌的三個神經是動眼神經、滑車神經和外展神經，即第三、第四和第六腦神經。 顧名思義，外展神經負責外展眼睛，它透過外直肌的收縮來控制眼睛。 滑車神經控制上斜肌，使眼睛在眼眶內側沿其軸旋轉，稱為內旋〔intorsion〕，是使眼睛聚焦在靠近臉部的物體上的組成部分。 動眼神經控制所有其他眼外肌以及上眼瞼的肌肉。 兩隻眼睛的運動需要協調才能準確地定位和追蹤視覺刺激。 當移動眼睛以定位水平面上的物體，或追蹤視野中的水平運動時，一隻眼睛的外直肌和另一隻眼睛的內直肌都會活躍。 外直肌由上延髓外展核的神經元控制，而內直肌則由中腦動眼核的神經元控制。

雙眼透過不同的核進行協調運動，需要透過腦幹進行整合處理。 在中腦中，上丘整合視覺刺激與運動反應，以啟動眼球運動。 中線旁橋腦網狀系統 (PPRF) 〔paramedian pontine reticular formation〕將啟動快速的眼球運動或跳視〔saccade〕，使眼睛快速承受視覺刺激。 這些區域透過貫穿大部分腦幹的內側縱束 (MLF) 〔medial longitudinal fasciculus〕連接到動眼核、滑車核和外展核。 內側縱束 (MLF)允許在需要外直肌和內直肌的水平運動期間進行共軛凝視〔conjugate gaze〕，或眼睛在同一方向上的運動。 對垂直方向共軛凝視的嚴格控制包含在動眼複合體中。 為了抬高眼睛，兩側的動眼神經刺激兩側上直肌收縮；為了下壓眼睛，兩側的動眼神經刺激兩側下直肌收縮。

眼睛純粹垂直的運動並不常見。 運動通常是成一定角度的，因此需要一些水平部分，在運動中添加內直肌和外直肌。 用於定位中央凹並將其引導至視覺刺激的眼睛快速運動稱為跳視〔saccade〕。 請注意，圖 16.9 所描繪的路徑並非嚴格垂直。 鼻子和嘴巴之間的動作最接近，但仍然有傾斜。 此外，上直肌和下直肌並不完全沿著視線定向。 兩塊肌肉的起點都位於其止點的內側，因此抬高和下壓可能需要外直肌來補償這些肌肉收縮時固有的輕微內收，也需要內側縱束 (MLF) 活動。

測試眼球運動很簡單，就是讓患者追蹤筆尖穿過視野的情況。 這可能看起來類似於測試與視神經相關的視野缺陷，但不同之處在於，當檢查者將刺激移動到周邊視野時，要求患者不要移動眼睛。 在這裡，運動的程度是測試的重點。 檢查者觀察的是共軛運動，這代表相關核和內側縱束 (MLF) 的功能正常。 一隻眼睛無法外展，而另一隻眼睛則在水平運動時內收，稱為核間性眼肌麻痺〔internuclear ophthalmoplegia〕。 當這種情況發生時，患者會出現複視〔diplopia〕或複視〔double vision〕，因為兩隻眼睛暫時指向不同的刺激。 複視不限於外直肌的失效，因為任何眼外肌都可能無法使一隻眼睛與另一隻眼睛完美共軛。

測試眼球運動的最後一個方面是將筆尖朝患者臉部方向移動。 當視覺刺激物靠近臉部時，兩條內側直肌會導致眼睛以非共軛運動的方式移動，這是凝視控制的一部分。 當兩隻眼睛移動看靠近臉部的物體時，它們都會內收，稱為匯聚〔convergence〕。 為了讓刺激物保持在焦點上，眼睛也需要改變水晶體的形狀，這是透過動眼神經的副交感纖維控制的。 眼睛聚焦能力的改變稱為調節〔accommodation〕。 適應能力隨著年齡的增長而改變；聚焦於較近的物體，例如書本上的文字或電腦螢幕上的文字，可能需要在以後的生活中使用矯正鏡片。 骨骼肌的匯聚協調和睫狀體平滑肌的調節協調被稱為調節-匯聚反射〔accommodation–convergence reflex〕。

腦神經的一個重要功能是保持視覺刺激集中在視網膜的中央凹。 前庭眼反射 (VOR) 〔vestibulo-ocular reflex〕協調所有組件（圖 16.10），包括感覺和運動，使這一功能成為可能。 如果頭部朝一個方向旋轉（例如向右旋轉），內耳中的一對水平半規管會透過右側活動增加和左側活動減少來指示該運動。 這些訊息被傳送到兩側的外展核和動眼神經核，以協調外直肌和內直肌。 左側外直肌和右側內直肌會收縮，使眼睛向頭部的相反方向旋轉，而控制右側外直肌和左側內直肌的核則會受到抑制，以減少收縮肌肉的拮抗作用。 這些動作透過眼眶中眼睛的相反旋轉來補償頭部旋轉，從而穩定視野。 前庭-眼球反射 (VOR) 的缺陷可能與前庭損傷（例如梅尼爾氏症）或背側腦幹損傷（會影響眼動核或其透過內側縱束的連接）有關。

臉部和口腔的神經

醫生看診的一個標誌性部分是檢查口腔和咽部，按照指示建議「張開嘴說『啊』」。 接著，借助壓舌板檢查口腔後部，或口腔通往咽部的開口（稱為咽峽〔fauces〕）。 雖然身體檢查的這一部分檢查感染跡象（例如扁桃體炎），但它也是測試與口腔相關的腦神經功能的方法。

顏面神經和舌咽神經將味覺刺激傳遞到大腦。 測試方法很簡單，只需向舌頭兩側引入鹹、酸、苦或甜的刺激即可。 在將舌頭縮回嘴裡之前，患者應對味覺刺激做出反應。 施加在舌頭上特定位置的刺激會溶解到唾液中，並可能刺激與左側或右側神經相連的味蕾，掩蓋任何一側的缺陷。 除了味覺之外，舌咽神經還會傳遞咽壁〔pharyngeal walls〕的一般感覺。 這些感覺以及某些味覺刺激可以刺激嘔吐反射〔gag reflex〕。 如果檢查者移動壓舌板接觸咽峽〔fauces〕的側壁，就會引起嘔吐反射。 刺激咽峽的任一側都應引起相同的反應。 透過咽部肌肉收縮的運動反應是透過迷走神經媒介的。 通常，迷走神經本質上被認為是自主神經。 迷走神經直接刺激咽部和喉部骨骼肌的收縮，有助於吞嚥和言語功能。 迷走運動功能的進一步測試讓患者重複輔音〔consonant sounds〕，輔音需要咽峽周圍的肌肉運動。 請患者說「啦-卡-帕」或一組類似的交替聲音，同時檢查者觀察〝軟顎〞和〝顎和舌頭之間的拱形〞的運動。

顏面神經和舌咽神經也負責唾液分泌的啟動。 延髓唾液核中的神經元經由這兩條神經投射為節前纖維，並在位於頭部的神經節中突觸。 顏面神經的副交感神經纖維在翼腭神經節中形成突觸，投射到下頷腺〔submandibular gland〕和舌下腺〔sublingual gland〕。 舌咽神經的副交感神經纖維在耳神經節中形成突觸，耳神經節投射到腮腺。 〝口腔中食物引起的流涎反應〞是基於顏面神經或舌咽神經內的內臟反射弧。 其他刺激唾液分泌的刺激物是透過下視丘協調的，例如食物的氣味和視覺。

舌下神經是控制舌頭肌肉的運動神經，但腭舌肌〔palatoglossus muscle〕除外，它由迷走神經控制。 舌頭有兩組肌肉。 舌頭的外在肌肉〔extrinsic muscles of the tongue〕與其他結構相連，而舌頭的內在肌肉〔intrinsic muscles of the tongue〕則完全包含在舌頭組織內。 檢查口腔時，舌頭的運動將顯示舌下功能是否受損。 舌下功能測試是檢查中的「伸出舌頭」部分。 頦舌肌〔genioglossus muscle〕負責舌頭的突出。 如果兩側舌下神經運作正常，那麼舌頭就會筆直伸出來。 如果一側的神經有缺陷，舌頭就會向那一側伸出──指向受損的一側。 舌頭功能喪失會幹擾言語和吞嚥。 此外，由於舌下神經和核的位置靠近心血管中樞、呼吸的吸氣區和呼氣區，以及調節消化功能的迷走神經核，因此舌頭不正確地突出可能表示鄰近結構的損傷，而這些結構與控制舌頭無關。

頸部的運動神經

副神經，也稱為脊副神經，支配胸鎖乳突肌和斜方肌（圖 16.11）。 當兩側胸鎖乳突肌收縮時，頭部向前彎曲；單獨收縮時，它們會導致頭部向相反方向旋轉。 斜方肌可以作為拮抗肌，導致頸部伸展和過度伸展。 這兩個淺層肌肉對於改變頭部的位置很重要。 兩塊肌肉也接收來自頸椎脊神經的輸入。 這些神經與脊副神經一起，有助於透過斜方肌抬高肩胛骨和鎖骨，這是透過要求患者聳肩來測試，並觀察是否有不對稱的情況。 對於胸鎖乳突肌，這些脊神經主要是感覺投射，而斜方肌也有鎖骨和肩胛骨的側向插入，並接收來自脊髓的運動輸入。 將神經稱為脊副神經表示它是在輔助脊神經。 雖然這並不是這個名字的精確起源，但它確實有助於將〝控制這些肌肉的神經功能〞與〝這些肌肉在軀幹或肩膀的運動中發揮的作用〞聯繫起來。

為了測試這些肌肉，請患者彎曲和伸展頸部或聳肩抵抗阻力，測試肌肉的力量。 頸部向肩部的側向屈曲可以同時測試兩側的肌肉。 一側與另一側的任何差異都表明較弱的一側受到損害。 這些力量測試對於脊神經控制的骨骼肌來說很常見，並且是運動檢查的重要組成部分。 與副神經相關的缺陷可能會影響頭部的定向，如前庭眼反射 (VOR) 所述。

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2024/12/18 發佈本文