- 主題：Back Pain（NCBI Bookshelf）
- 來源：StatPearls Publishing
- 作者：Vincent E. Casiano 、Gurpreet Sarwan 、Alexander M. Dydyk 、Matthew Varacallo
- 文章類型：Internet Book
- 最後日期：2022/01/22
- 翻譯編輯：夜黎
夜黎本文根據本書頁尾的創用 CC BY 4.0 聲明
Copyright © 2022, StatPearls Publishing LLC.
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- 背痛最常見的原因是機械性和非特異性，但也不能因此忽略了其他病因。
- 區分傷害性疼痛（機械性）和神經性疼痛（神經根病）的體徵和症狀是診斷背痛必不可少的第一步。
- 在腰痛的管理中，最重要的是識別紅旗危險信號。
- 腰痛潛在的病因，主要分為五個主要類別：機械性的〔Mechanical〕、退行性的〔Degenerative〕、炎症性的〔Inflammatory〕、腫瘤性的〔Oncologic〕、感染性的〔Infectious〕。 重要的是要注意，許多『與背部無關的疾病』可能會導致患者感覺到背部疼痛。
- 『全面的病史』和『身體檢查』對於評估成人和兒童人群中的背痛患者至關重要。
- 對成人的影像學成像應該是症狀——在適當的保守管理下持續超過六週——管理的一部分。 在兒童中的持續性疼痛應該進行影像學成像； 然而，持續性的定義並沒有像成年人那樣明確。除了影像學成像之外，如果存在危險信號，可以考慮進行實驗室評估。
- 併發症在很大程度上取決於潛在的病因； 然而，它們大多可以細分為身體的和社會的併發症。打破併發症循環的有效方法是通過『主動的患者參與』和『激勵患者努力康復』。
- 背痛如果沒有得到適當的治療，隨著時間的推移會變得慢性和衰弱。從跨專業的方法來治療疼痛，可以最大限度地提高獲得更好結果的機會。
- 護理應協助臨床團隊對患者進行非麻醉性止痛藥的教育，並可能使用控制疼痛的替代方法，包括瑜伽、深呼吸和針灸。 臨床醫生應避免憑經驗開麻醉藥，因為它們會導致成癮、耐受和濫用。
續教育活動
背痛是患者尋求緊急護理的最常見原因之一。 它對成人和兒童人群都有廣泛的潛在病因。 病因差異取決於患者人群，但最常見的是機械性或非特異性。
背痛會導致顯著的失能率，並且該問題可能從童年到成年持續存在。 必須能夠評估所有年齡段的患者，並且識別這些不同人群中所表現的獨特差異。 了解兒童和成人背痛的典型紅旗信號〔typical red flags〕可以指導提供者進行適當的評估和治療。 本活動描述了腰痛的評估、診斷和管理，並強調了基於團隊的跨專業護理對受影響患者的作用。
- 確定腰痛的各種病因。
- 回顧對腰痛患者的評估。
- 列出可用於腰痛的治療和管理方案。
- 解釋跨專業團隊策略，以改善關於腰痛患者評估和管理的護理協調和溝通。
介紹
背痛是患者在初級照護和緊急情況下，尋求醫療照護的最常見原因之一。 估計每年有 2000 億美元用於背痛的管理[1] 。這是『工傷賠償』和『損失工作時間和生產力』的最常見原因。成人和兒童〔adult and pediatric〕人群都有範圍廣泛的潛在病因。 病因差異取決於患者人群，但最常見的是機械性或非特異性。 並非所有的背痛都是腰痛〔lumbago〕或椎旁肌張力過高〔paraspinal muscle hypertonicity〕。
啟發法〔heuristics〕很有用，但也存在問題。如果 90% 的背痛是機械性的，並且 12% 到 33% 的人在任何時候都經歷過背痛，那麼它很可能是醫療的主要焦點[1] 。 機械性背痛既流行又發病率大。 通過只關注最常見和最危險的背痛病因，醫療提供者錯過了很大一部分病例。 一些消息來源說，高達 30% 的機械性背痛起源於骶髂關節〔sacroiliac joint〕，但在鑑別診斷中通常是事後才想到的[2]。 當醫療提供者假設患者的背部疼痛是機械性時，就會漏診僵直性脊柱炎〔ankylosing spondylitis〕病例 [3] 。
炎症性疾病〔Inflammatory disorders〕、惡性腫瘤〔malignancy〕、懷孕〔pregnancy〕、創傷〔trauma〕、骨質疏鬆症〔osteoporosis〕、神經根受壓〔nerve root compression〕、神經根病變〔radiculopathy〕、神經叢病變〔plexopathy〕、退行性椎間盤疾病〔degenerative disc disease〕、椎間盤突出〔disc herniation〕、椎管狹窄〔spinal stenosis〕、骶髂關節功能障礙〔sacroiliac joint dysfunction〕、小關節損傷〔facet joint injury〕和感染〔infection〕都是鑑別的一部分。
區分傷害性疼痛（機械性）和神經性疼痛（神經根病）的體徵和症狀是診斷背痛必不可少的第一步。 特定測試——例如直腿抬高〔straight leg raise〕或 Patrick 測試——可以被使用，以幫助區分患者背痛的起源。 背痛會導致顯著的失能率，並且可能是從童年到成年持續存在的問題。 背痛是發病率〔morbidity〕和死亡率〔mortality〕的重要因素。 慢性背痛也是一般慢性疼痛的最常見原因。
在腰痛的管理中，最重要的是識別紅旗〔red flags〕危險信號，這兩個方面為：
- 診斷的警告 —— 例如：惡性腫瘤〔malignancy〕
- 神經系統疾病 —— 例如：馬尾症候群〔cauda equina syndrome〕 [4]
這必須能夠評估所有年齡段的患者，並且了解這些不同人群中所表現的獨特差異。 了解背痛的典型紅旗信號 —— 例如『虛弱』、『腸或膀胱失禁』或『使兒童和成人患者從睡眠中醒來的疼痛』 —— 可以指導醫療提供者進行適當的評估和治療。 大多數背痛病例會隨著時間和休息而消退。
保守治療〔conservative management〕通常包括非處方止痛藥〔over-the-counter pain medications〕——例如乙醯胺酚〔acetaminophen〕或非類固醇抗發炎藥〔NSAIDs〕。 根據具體情況，肌肉鬆弛劑〔muscle relaxants〕、鎮頑癲膜衣錠〔gabapentin〕、局部鎮痛劑〔topical analgesics〕和類鴉片藥物〔opioids〕都在治療背痛中發揮作用[5] 。
大多數背痛病例是機械性的，對活動修改、休息、冰和熱有反應。 物理治療和核心強化鍛鍊也發揮了作用。 不同的治療方式已被用於治療背痛，但最有效的是麥肯基方法〔McKenzie method〕 [6]。
不幸的是，並非所有的背痛都能通過物理治療得到解決。 如果急性損傷後背痛持續時間超過六週，則可能需要進行 X 射線成像。 此外，可能需要對胸腰椎進行 MRI 以幫助識別可能的椎間盤突出或椎管狹窄。
此外，皮質類固醇注射〔corticosteroid injections〕、射頻燒灼術〔radiofrequency ablative therapy〕、脊髓刺激器〔spinal cord stimulators〕、後凸成形術〔kyphoplasty〕、經皮神經電刺激器〔TENS units〕以及諸如椎板切除術〔laminectomy〕、脊柱融合術〔spinal fusion〕或椎間盤切除術〔discectomy〕等手術也是難治性病例的可能治療選擇。
必須最大限度地解決和治療——例如重度憂鬱症〔major depressive disorder〕或類鴉片藥物使用障礙〔opioid use disorder〕——合併症〔comorbid conditions〕，以幫助最大限度地減少背痛的長期影響。另外，肥胖在背痛的發展中起著關鍵作用。
整合治療方式〔Integrative treatment modalities〕——例如針灸、太極拳和瑜伽——也被證明，對改善背痛有中等的作用[7][8] 。 關於使用大麻素〔cannabinoids〕治療背痛的研究有限，但它可能是未來的一種治療方式。
背痛現在並且很可能將繼續成為許多醫療提供者關注的焦點，因為它對患者的福祉產生了深遠的影響。 功能受損、日常生活活動被改變以適應背痛，並且生活質量受到影響。 在身體上與幾乎所有其他部位的損傷不同，背痛（和軸向骨骼損傷）幾乎影響生活的方方面面。 例如，睡眠中斷；難以彎腰、伸手或轉身；難以開車或上班；舉重和鍛煉變得費力；引發焦慮的活動；步行去洗手間變得困難等等。
本文介紹如何通過『仔細的病史和身體檢查診斷背痛』、『各種診斷測試評估背痛』，以及『通過藥理的〔pharmacological〕、介入的、手術、非藥理的和/或替代治療方式治療背痛』。
病因學〔Etiology〕
背痛是一個廣泛的話題，有許多潛在的病因，主要分為五個主要類別 [9]：
- 機械性的〔Mechanical〕
-
最常見的原因是脊柱、椎間盤或軟組織受傷。 骨折——例如脊椎滑脫〔spondylolisthesis〕——可以是急性或慢性過程。 腰痛通常被標記為『急性背痛』或『腰方肌〔quadratus lumborum muscle〕或椎旁肌〔paraspinal muscles〕勞損』。 椎間盤突出症〔disc herniation〕是一種常見的創傷性背痛。 懷孕也是背痛的機械性原因。
- 退行性的〔Degenerative〕
-
脊柱骨關節炎包括小面關節骨關節炎〔facet joint osteoarthritis〕、薦(骶)髂關節骨關節炎〔sacroiliac joint osteoarthritis〕、椎管狹窄〔spinal stenosis〕和退行性椎間盤疾病〔degenerative disc disease〕。 此外，骨質疏鬆性壓縮性骨折〔osteoporotic compressive fractures〕也是一個退行性過程。
- 炎症性的〔Inflammatory〕
-
這主要是由炎症性（血清陰性〔seronegative〕）脊柱關節病〔spondyloarthropathies〕引起的——例如僵直性脊柱炎〔ankylosing spondylitis〕。 最常見的是骶髂(薦腸)關節炎〔sacroiliitis〕。 背痛的病理生理學〔pathophysiology〕取決於病因。 大多數情況下，它可能是急性炎症過程的一部分。
- 腫瘤性的〔Oncologic〕
-
這是由脊柱溶解性病變〔lytic lesions to the spine〕、骨髓癌〔cancers of the marrow〕或來自相鄰佔位性病變〔space-occupying lesions〕的壓迫神經現象〔compressive nerve phenomena〕引起的。 常表現為病理性骨折。
- 感染性的〔Infectious〕
-
脊柱、椎間盤、硬膜外膿腫〔epidural abscesses〕或肌肉/軟組織膿腫的感染。
然而，重要的是要注意，許多『與背部無關的疾病』可能會導致患者感覺到背部疼痛——例如膽絞痛〔biliary colic〕、肺炎〔pneumonia〕和阻塞性或感染性腎病〔obstructive or infectious renal disease〕。 因此，『在評估患者時，不要將這些過程從你的鑑別診斷中排除』是謹慎的做法。
流行病學〔Epidemiology〕
背痛在成年人群中很普遍。 一些研究表明，世界上多達 23% 的成年人患有慢性腰痛。 該人群的一年復發率為 24% 至 80% [10][11] 。 終生患病率的一些估計在成年人群中高達 84% [12] 。
然而，兒科文獻中的患病率要少得多。 一項 Scandinavian 研究表明，12 歲和 15 歲的背痛點患病率〔the point prevalence〕約為 1%，女性 18 歲和男性 20 歲的累積發病率〔cumulative incidence〕為 50% [13] 。 一項廣泛的系統回顧表明，青少年背痛的年發病率為 11.8% 至 33%[14] 。
病史和身體的〔History and Physical〕
『全面的病史』和『身體檢查』對於評估成人和兒童人群中的背痛患者至關重要。
對於這兩個人群，需要闡明的疼痛歷史性特徵〔historical characteristics〕非常相似。 損傷機制〔mechanism of injury〕通常是診斷的重要線索。 『疼痛的強度和質量』或『疼痛是否放射〔radiates〕』有助於縮小差異。 背痛的緩解和誘發因素〔alleviating and provoking factors〕可以提供洞察力。 此外，以前的治療對於收集當前疾病的完整病史都是至關重要的。
作為功能障礙的有用線索，評估患者日常生活中疼痛造成的影響——例如曠工/曠課——也可能有所幫助。 過去的醫療和家族歷史（包括癌症或炎症徵狀病史）和社會歷史（包括注射藥物使用期、鍛鍊方案、接觸結核病的時期）也可以改變最可能的工作診斷。
疼痛的特徵可以幫助區分神經性疼痛〔neuropathic pain〕和傷害性疼痛〔nociceptive pain〕，而疼痛的持續時間有助於確定疼痛的急性或慢性性質。 慢性疼痛通常是集中性的〔centralized〕，並具有一組特定的體徵和症狀，包括觸摸痛〔allodynia〕和痛覺過敏〔hyperalgesia〕。 背部的機制闡明了椎間盤突出或急性肌肉痙攣的可能性。
疼痛的位置可能有助於解讀壓縮性骨折、薦(骶)髂 (SI) 關節損傷和退行性關節炎變化〔degenerative arthritic changes〕。 加劇和緩解因素〔exacerbating and relieving factors〕——例如疼痛嚴重程度的位置變化——以及各種藥物的有效性也有助於縮小鑑別診斷範圍。
疼痛的放射〔radiation of pain〕是有用的工具，這幫助了評估神經根症狀。 疼痛的嚴重程度還有助於醫療提供者了解疾病或傷害可能對患者的生活品質產生的影響。 此外，相關症狀——例如虛弱、感覺變化、步行困難、腸道或膀胱變化、發燒、受寒〔chills〕、不明原因的體重減輕和將患者從睡眠中喚醒的疼痛——都是排除嚴重病理的有用問題。
只要患者的年齡足以進行交流和參與審查，年齡組之間的身體檢查也類似。 身體檢查應包括檢查〔inspection〕、觸診〔palpation〕、運動範圍〔the range of motion〕、力量測試〔strength testing〕、誘發性操作〔provocative maneuvers〕和神經性〔neurologic〕（肢體力量〔limb strength〕、感覺〔sensation〕和深層肌腱反射〔deep tendon reflex〕）評估。 一些誘發性鍛鍊〔provocative exercises〕有助於證明或減少對不同過程的懷疑。
通過將患者的腿抬高到 30 到 70 度，可以完成直抬腿測試〔straight leg raise〕 (SLR) [15] 。 小於 60 度的同側腿部疼痛是腰椎間盤突出症的陽性測試。 直抬腿測試的概似比〔likelihood ratio〕 (LR) 為 2，平均概似比 〔ave likelihood ratio〕(NLR) 為 0.5。 如果疼痛再現發生在對側，這是腰椎間盤突出症的陽性測試，LR 為 3.5 以及 NLR 為 0.72 [15][16] 。
單腿過度伸展測試〔One leg hyperextension test〕/ Stork 測試：讓患者單腿站立，並（在醫療提供者的支持下）讓他們過度伸展背部。 在兩邊重複這個操作。 過度伸展的疼痛呈現椎弓峽部〔pars interarticularis〕缺損陽性[17] 。
Adam 測試：讓患者彎曲，伴隨雙腳併攏、雙臂伸直、手掌併攏。 從業者應從正面觀察。 如果一側或另一側出現胸部團塊，則表明脊柱側彎[17] 。
還有許多其他檢查技術； 然而，他們對『從業者間可靠性〔inter-practitioner reliability〕』和『敏感性或特異性較差』的證據有好有壞〔mixed evidence〕。
『病史或身體檢查中的紅旗特徵』應引起醫療提供者的懷疑，這可能需要成像以進行正確診斷的過程。 基於這些年齡組的疾病發病率，這些從成人到兒童略有不同：
- 惡性腫瘤〔Malignancy〕
- 病史：轉移性癌症病史，原因不明的體重減輕
- 身體檢查：在危險因素設置中的觸診局部壓痛〔focal tenderness〕 [18]
- 感染〔Infection〕
- 病史：過去 12 個月內的脊柱手術、靜脈內藥物使用、免疫抑制〔Immunosuppression〕、先前的腰椎手術
- 身體檢查：發燒、脊柱區域有傷口、局部疼痛和壓痛 [18]
- 骨折〔Fracture〕
- 病史：重大創傷（相對於年齡）、長期使用皮質類固醇、骨質疏鬆症和年齡超過 70 歲 [19]
- 身體檢查：挫傷〔contusions〕、擦傷〔abrasions〕、棘突觸診壓痛
- 神經性〔Neurologic〕
- 病史：進行性運動/感覺喪失、新的尿滯留〔urinary retention〕或小便失禁〔incontinence〕、新的大便失禁〔fecal incontinence〕
- 身體檢查：馬鞍式麻醉〔saddle anesthesia〕、肛門括約肌無力〔sphincter atony〕、多個肌節明顯運動損傷 [18]
兒科危險信號與成人相同，但有一些值得注意的差異：
- 惡性腫瘤〔Malignancy〕
- 病史：年齡不足四歲，夜間疼痛[20]
- 身體檢查：在危險因素設定中的觸診局部壓痛〔focal tenderness〕
- 感染〔Infection〕
- 病史：年齡小於 4 歲、夜間疼痛、結核病〔tuberculosis〕暴露史 [20]
- 身體檢查：發燒、脊柱區域有傷口、局部疼痛和壓痛
- 炎症〔Inflammatory〕
- 病史：年齡小於 4 歲，晨僵超過 30 分鐘，活動或洗熱水澡後改善[21]
- 身體檢查：受限的活動範圍〔limited range of motion〕、局部疼痛和壓痛
- 骨折〔Fracture〕
- 病史：重複性腰部過度伸展的活動（例如啦啦隊、體操、摔跤或橄欖球前鋒的運動）
- 身體檢查：棘突觸痛、Stork 試驗陽性
評估〔Evaluation〕
雖然通常情況下，病史和身體檢查足以評估背痛，但危險信號的存在需要進一步調查。 『成人人群的早期影像學成像』與 『較差的結果和更多的侵入性治療』相關，而結果卻沒有相應的改善[22][23] 。 對成人的影像學成像應該是症狀——在適當的保守管理下持續超過六週——管理的一部分[22] 。 在兒童中的持續性疼痛應該進行影像學成像； 然而，持續性的定義並沒有像成年人那樣明確。
前後位和側位平片〔anteroposterior and lateral plain films〕應足以評估骨病理。 相比之下，可能需要磁共振成像〔magnetic resonance imaging〕 (MRI) 來評估『軟組織病變』、『椎間盤膨出〔bulging disc〕引起的神經根/脊髓壓迫』、『惡性腫瘤』以及『脊柱和周圍組織的炎症狀況』[24][25]。
骨掃描〔bone scans〕可顯示骨髓炎〔osteomyelitis〕、椎間盤炎〔discitis〕和壓力反應〔stress reactions〕，但仍不如 MRI 評估這些情況[26] 。 在 MRI 證據顯示椎間盤突出的青少年中，可以考慮使用電腦斷層掃描 (CT) 來確認或排除骨凸環分離〔apophyseal ring separation〕，因為這些患者中有 5.7% 會發生這種情況[27] 。
對於復雜病例——例如有脊柱手術史的患者——需要進行肌電圖〔electromyography〕(EMG) 或神經傳導研究nerve 〔conduction studies〕，以幫助診斷可能的神經根病變〔radiculopathy〕或神經叢病變〔plexopathy〕。 診斷性注射〔diagnostic injection〕的經驗性治療也被用於疑似薦(骶)髂關節損傷的病例。
除了影像學成像之外，如果存在危險信號，可以考慮進行實驗室評估〔laboratory evaluation〕。
風濕病學〔rheumatologic〕的測定——例如 HLA-B27、抗核抗體〔antinuclear antibody〕 (ANA)、類風濕因子〔rheumatoid factor〕 (RF) 和萊姆病〔Lyme〕——通常沒有幫助 [28]。它們對背痛沒有特異性[29] 。
炎症標誌物〔Inflammatory markers〕——例如 C 反應蛋白〔C-reactive protein〕 (CRP) 和紅血球沉降率〔erythrocyte sedimentation rate〕 (ESR)——可能是有用的測試[30] 。另外，全血球計數〔complete blood count〕(CBC) 和尿酸〔uric acid〕也可能有助於診斷炎症、感染或惡性病因。
『乳酸鹽脫氫酶〔lactate dehydrogenase〕 (LDH) 和尿酸的添加』可能有助於診斷快速骨髓更新〔rapid marrow turnover〕的疾病——例如白血病〔leukemia〕[31] 。
治療/管理〔Treatment / Management〕
基於腰痛的病因、年齡和慢性程度，有多種疼痛治療方法。 根據醫療保健研究和品質局〔Agency for Healthcare Research and Quality〕2016 年發布的《腰痛的無創治療：證據現狀〔Noninvasive treatments for low back pain: current state of the evidence〕》臨床醫生總結，成人腰痛的最佳證據：
在成人中
神經根性疼痛
- 非藥物干預〔nonpharmacologic interventions〕——例如鍛鍊、牽引和脊柱推拿〔spinal manipulation〕——已顯示出一些益處，但支持它的證據水平相對較弱。
- 非類固醇型消炎藥物〔Non-steroidal anti-inflammatory drugs〕（NSAIDs）有中度的益處證據。
- 然而，其他藥物干預——例如當立平(苯甲二氮焯)〔diazepam〕和全身性類固醇〔systemic steroids〕，似乎並沒有帶來好處[AHRQ, 2016] 。
非神經根性急性或亞急性腰痛
- 乙醯胺酚〔acetaminophen〕似乎『沒有任何益處』的弱證據。
- 然而，非類固醇型消炎藥物（NSAIDs）、熱療〔heat〕和肌肉鬆弛劑有中等的證據表明有正面的作用。
- 按摩有微弱的證據表明傾向於有利[AHRQ 2016] 。
非根性慢性腰痛
- 有中等證據支持物理治療[AHRQ 2016]，特別是使用 McKenzie 方法[32][33]。
- 針灸也有中等強度的證據支持其對這一人群的益處。
- 太極、瑜伽、心理技巧（如生物反饋〔biofeedback〕和漸進式放鬆）、脊椎推拿和多學科康復都有微弱的證據表明有益[34]
- 回到學校也有一些益處的證據[35] 。
- 就慢性腰痛的藥物治療而言
- 非類固醇型消炎藥物（NSAIDs）和千憂解〔duloxetine〕表現出持續的益處，而類鴉片藥物僅表現出短期益處[AHRQ 2016]。
- 鎮頑癲膜衣錠(加巴噴丁)〔Gabapentin〕是一種非常常用的治療慢性疼痛的抗驚厥藥〔anticonvulsant〕； 然而，它並未顯示出對慢性腰痛患者的顯著益處[36]。
- 妥泰膜衣錠〔Topiramate〕比安慰劑〔placebo〕更有效 [37]。
- 局部麻醉劑——例如利多卡因貼片〔lidocaine patches〕和經皮神經電刺激〔transcutaneous electrical nerve stimulation〕 (TENS) 裝置——似乎並不比安慰劑更有效[38][39] 。
手術轉診
根據美國疼痛協會的說法，手術轉診應保留給影響生活品量超過一年的失能性腰痛患者[40] 。 然而，對於一些最常用的侵入性手術——例如硬膜外腔〔epidural space〕、小面關節〔facet joints〕或局部部位的注射治療、脊柱融合術〔spinal fusion〕或腰椎間盤置換術〔lumbar disk replacement〕，存在混合證據[40][41][42]。
在兒童中
在兒科中，對疼痛的治療研究較少。 然而，活動修改〔activity modification〕、物理治療和非類固醇型消炎藥物（NSAIDs）作為一線治療得到廣泛支持[17] 。 如果存在潛在的惡意原因〔malicious cause〕，則治療這些潛在疾病是護理的標準。
如上所述，大多數椎弓解離症〔spondylolysis〕可以保守治療，但有些需要轉診進行手術干預[43][44][43] 。
『超過 6 個月的保守治療後症狀持續存在』或『 III 級或 IV 級脊椎滑脫症〔spondylolisthesis〕』，或許要轉診至兒科脊柱外科醫生進行進一步評估[45] [46] 。
在休門氏駝背〔Scheuermann’s kyphosis〕患者中，對於曲度〔curvature〕小於 60 度的患者，物理治療和指導鍛鍊可能就足夠了，對於曲率小於 70 度的患者，可以添加支具〔bracing〕。 曲度大於 75 度的患者可能需要手術矯正，特別是如果他們保守措施失敗且骨骼成熟[47][48] 。
『在生長高峰期脊柱側彎 20 度或更多』、『顯著脊柱側彎』、『進行性彎曲』和『非典型脊柱側彎〔atypical scoliosis〕』都是手術轉診的指徵[49] 。
鑑別診斷〔Differential Diagnosis〕
考慮到兒科人群時，背痛的鑑別診斷是全面的。 以下是『更常見伴隨病史的診斷』以及『可能會增加你懷疑指數的身體特徵』的回顧。 此列表並不全面，但代表了構成差異的更可能和更令人擔憂的條件。
- 腰薦(骶)部肌肉拉傷/扭傷〔Lumbosacral muscle strains/sprains〕
- 表現：在創傷性事件或重複過度使用之後，動作時疼痛加重，休息時更好，運動範圍受限，肌肉觸診壓痛
- 腰椎關節病〔Lumbar spondylosis〕
- 表現：患者通常大於 40 歲、疼痛可能存在臀部或從臀部放射、伸展或旋轉疼痛、神經系統檢查通常正常[50]
- 椎間盤突出〔Disk herniation〕
- 表現：通常涉及 L4 至 S1 節段，可能包括感覺異常〔paresthesia〕、感官變化、力量或反射喪失，具體取決於嚴重程度和所涉及的神經根[50]
- 椎弓解離症、脊椎滑脫症〔Spondylolysis, Spondylolisthesis〕
- 表現：類似於兒科，脊椎滑脫症可能會出現『背部疼痛，並伴有臀部和大腿後部的輻射』，神經功能缺損通常在 L5 分佈[50]
- 椎體壓縮性骨折〔Vertebral compression fracture〕
- 表現：『屈曲時局部背痛加重』、『觸診點壓痛』、『可能是急性的或隨時間推移發生隱匿的』、『年齡』、『慢性類固醇使用』和『骨質疏鬆症』是危險因素[51]
- 椎管狹窄〔Spinal stenosis〕
- 表現：『背痛，可能伴有感覺喪失或腿部無力，休息後緩解（神經性跛行〔neurologic claudication〕）』，『神經檢查可能在正常範圍內』或『可能有感覺進行性喪失』，以及『虛弱』[51]
- 腫瘤〔Tumor〕
- 表現：轉移性癌症病史、不明原因的體重減輕、在危險因素設定下的局部觸診壓痛
- 臨床注意事項： 97% 的脊柱腫瘤是轉移性疾病； 然而，醫療提供者應保持多發性骨髓瘤〔multiple myeloma〕的鑑別[51]
- 感染〔Tumor〕：椎體骨髓炎〔vertebral osteomyelitis〕、椎間盤炎〔discitis〕、膿毒性薦(骶)髂關節炎〔septic sacroiliitis〕、硬膜外膿腫〔epidural abscess〕、椎旁肌膿腫〔paraspinal muscle abscess〕
- 表現：過去 12 個月內的脊柱手術、靜脈內藥物使用、免疫抑制、先前的腰椎手術、發燒、脊柱區域的傷口、局部疼痛和壓痛
- 臨床注意事項：在發展中國家，肉芽腫病〔granulomatous disease〕可能佔病例的三分之一[52]
- 骨折〔Tumor〕
- 表現：重大創傷（相對於年齡）、長期使用皮質類固醇、骨質疏鬆症和年齡超過 70 歲、挫傷、擦傷、棘突觸診壓痛
- 腫瘤〔Tumor〕
- 表現：發燒、萎靡不振〔malaise〕、體重減輕、夜間疼痛、最近發生的脊柱側彎[53]
- 臨床注意事項： 骨樣骨瘤〔Osteoid osteoma〕是最常見的以背痛為表現的腫瘤 – 通常情況下，使用非類固醇型消炎藥物（NSAIDs）等抗炎藥可迅速緩解疼痛[54][55][54]
- 感染〔Infection〕：椎體骨髓炎〔vertebral osteomyelitis〕、椎間盤炎〔discitis〕、膿毒性薦(骶)髂關節炎〔septic sacroiliitis〕、硬膜外膿腫〔epidural abscess〕、椎旁肌膿腫〔paraspinal muscle abscess〕
- 表現：發燒、萎靡不振、體重減輕、夜間疼痛、近期出現的脊柱側彎
- 臨床注意事項： 硬膜外膿腫〔epidural abscess〕應考慮存在發燒、脊椎疼痛、神經功能缺損或神經根性疼痛； 椎間盤炎〔discitis〕可能呈現於拒絕行走或爬行的患者[56][57][56]
- 椎間盤突出、骨突滑脫〔A herniated disk, slipped apophysis〕
- 表現：急性疼痛、神經根性疼痛、直腿抬高試驗陽性、脊柱前屈疼痛、近期發生的脊柱側彎[58]
- 椎弓解離症〔Spondylolysis〕、脊椎滑脫症〔spondylolisthesis〕、損傷〔lesion〕或後弓損傷〔injury to the posterior arch〕
- 表現：急性疼痛、神經根性疼痛、直腿抬高試驗陽性、脊柱伸展疼痛、膕旁肌緊繃 [58]
- 椎體骨折〔Vertebral fracture〕
- 表現：急性疼痛、其他損傷、損傷的外傷機制、神經功能喪失
- 肌肉拉傷〔Muscle strain〕
- 表現：急性疼痛、無輻射的肌肉壓痛
- 休門氏駝背〔Scheuermann’s kyphosis〕
- 表現：慢性疼痛、僵硬的後凸〔rigid kyphosis〕
- 炎症性脊柱關節病〔Inflammatory spondyloarthropathies〕
- 表現：慢性疼痛、晨僵持續超過 30 分鐘、薦(骶)髂關節壓痛
- 心理障礙（轉換、軀體化障礙）〔Psychological Disorder (conversion, somatization disorder)〕
- 表現：正常評估但持續的主觀疼痛
- 原(特)發性脊柱側彎〔Idiopathic Scoliosis〕
- 表現：亞當測試〔Adam’s test〕陽性（對於更顯著的角度曲度），最常見的是無症狀
- 臨床注意事項： 值得注意的是，沒有明確的證據表明脊柱側彎會引起疼痛，但脊柱側彎患者更常報告疼痛； 因此，在將疼痛歸因於脊柱側彎之前，醫療提供者應排除其他原因[58]
預後〔Prognosis〕
許多因素似乎預示著背痛患者的預後會更差。 『先前的背痛發作』、 『更大的背痛強度』以及 『腿部或廣泛症狀的存在』都與更嚴重的「慢性失能疼痛」有關。
生活方式活動似乎也起作用，包括體重指數較高（大於 25）和吸煙的患者導致更糟糕的結果[59] 。 憂鬱、災難化〔catastrophizing〕和恐懼迴避行為〔fear-avoidance behavior〕都會惡化結果，包括失能率[60] 。
還有一些潛在的社會因素具有顯著的預後準確性〔prognostic accuracy〕[61] 。 這些因素都有顯著的相互作用——例如教育程度低、工作需要大量體力工作、薪酬低和工作滿意度低——都會對結果產生負面影響[62][63] 。 總體而言，絕大多數背痛病例得到改善，並且不會對患者的生活質量或功能產生重大影響。
兒科的預後證據不太明確。 然而，一個有效的假設是預後很大程度上取決於疼痛的潛在病因[64] 。 癌症引起的疼痛對失能的影響可能與肌肉拉傷不同[65] 。
然而，兒科人群和成人也存在相似之處。 關於非特異性背痛，一些研究傾向於增加伴隨行為合併症〔behavioral comorbidities〕的背痛[66]。 行為問題〔conduct problems〕、注意力缺陷過動症〔attention deficit hyperactivity disorder〕 (ADHD) 和心理困擾〔psychological distress〕，以及被動應對策略〔passive coping strategies〕和恐懼迴避行為〔fear-avoidance behavior〕[67][68]。
併發症〔Complications〕
併發症在很大程度上取決於潛在的病因； 然而，它們大多可以細分為身體的〔physical〕和社會〔social〕的併發症。
- 在身體上，併發症可能包括慢性疼痛、畸形和/或伴有運動或感覺障礙的神經系統影響，或腸/膀胱侵犯〔bowel/bladder involvement〕。
- 在社會方面，併發症通常以失能、國內生產總值下降和曠工增加來衡量。
2015 年的一項研究發現，背痛導致全球範圍 6010 萬年的失能壽命損失年〔years lived with disability〕(YLDs)。 該數據代表了全球最常見的失能原因[69] 。 在美國，腰痛是導致殘疾的最常見原因[70] 。
全面的病史和體檢以及高指數懷疑的盡職調查〔due diligence〕有助於消除潛在的不良後果。 背痛的全球影響很難量化。 在它變成慢性之前停止急性疼痛是預防的重點。 （夜黎注：此處原文為 ounce of prevention，個人認為 ounce 應該為編寫錯誤。為完善句子我將這裡寫為預防的重點。）
久坐活動〔sedentary activity〕會導致肥胖惡化，進而導致更多的背痛。 打破這種循環的有效方法是通過主動的患者參與和激勵患者努力康復。
制止和患者教育〔Deterrence and Patient Education〕
在對證據進行審查後，似乎最佳的患者教育〈可以被提供以防止背痛〉為
- 保持健康的體重〈體重指數 (BMI) 低於 25〉，因為較高的 BMI 與較差的結果相關[59] 。
- 所有年齡段的患者都應避免吸煙，因為它會增加所有年齡段的背痛率[71][72] 。
- 繼續從事身體活動，因為恐懼迴避行為會加重失能。
- 有強有力的證據表明，持續 2.5 小時的強化患者教育『討論活動調整』、『保持活躍』和『儘早恢復正常活動』對於重返工作更有效[73] 。
- 關於書包重量是否在兒科背痛中起作用，存在混合的證據[74] 。 然而，儘管證據不明確，但美國兒科學會建議書包不要超過兒童體重的 10% 到 20% [AAP 2004]。
- 『感覺改變』、『虛弱』、『步行困難』、『從睡眠中醒來的疼痛』或『與背痛相關的腸或膀胱失禁』絕不是正常的。 這些是更嚴重傷害的潛在體徵和症狀，需要緊急醫療評估。 幸運的是，絕大多數背痛病例都是自限性的〔self-limited〕，並在幾週內得到改善。
- 在持續性背痛的情況下〈在急性期（六週）之後〉，可能需要進行影像學成像。
- 對初始保守治療無反應的背痛可能需要專家進行評估，並且可能受益於更具侵入性的治療方式——例如注射或手術。
珍貴小知識和其他議題〔Pearls and Other Issues〕
在腰痛的評估和治療中，有一些值得記住的實踐小知識。
- 在沒有危險信號的情況下，病史和身體檢查足以評估非創傷性、急性背痛 – 在沒有危險信號的情況下，避免在嚴重背痛六週之前進行成像[75][76][75]
- 在非特異性慢性腰痛的短期治療中，非類固醇型消炎藥物（NSAIDs）、類鴉片藥物〔opioids〕和妥泰膜衣錠〔topiramate〕更有效[77][78][77]
- 對乙醯胺酚〔acetaminophen〕、抗抑鬱劑〔antidepressants〕（千憂解〔duloxetine〕除外）、利多卡因貼片〔lidocaine patches〕和經皮神經電刺激器（TENS）在治療慢性腰痛方面並不總是比安慰劑〔placebo〕更有效[79][80]
- 考慮 McKenzie 方法技術的物理治療轉診，以降低復發的風險； 強化患者教育——包括『建議保持活躍』、『避免加重動作〔aggravating movements〕』和『盡快恢復正常活動』——對非特異性疼痛患者有效[81][82]
- 『沒有明顯身體上的發現』、『疼痛持續時間短』和『有輕微損傷史』的背痛兒童可以保守治療，無需進一步評估[83]
- 無論是『身體發現異常』、『持續疼痛』、『夜間疼痛』還是『神經根性疼痛』的背痛兒童都應接受進一步評估[83]
- 前後位和側位平片是一線放射學研究〔the first-line radiographic studies〕
- 考慮伴隨你的 X 光片進行實驗室評估，因為對兒科患者的鑑別診斷中惡性腫瘤和感染的發生率高於成人[68]
- 4 歲及4 歲以下兒童的背痛需要排除腫瘤和感染[84]
提高醫療照護團隊成果〔Enhancing Healthcare Team Outcomes〕
背痛影響著數百萬人，並且是導致慢性疼痛和殘疾的主要原因。 它還導致更高的醫療照護成本。 背痛的一線評估來自患者的初級照護提供者〔primary care provider〕。 他們對於評估和治療背痛至關重要。 這有助於『識別緊急治療和轉診的紅旗信號』，『最大限度地減少不必要的程序或類鴉片藥物處方』，並且『對於限制慢性疼痛的發展至關重要』。
- 發展慢性疼痛的患者可能會從慢性疼痛專家那裡受益，以進行可能的藥物管理和/或介入程序。
- 腰椎炎性關節炎〔inflammatory arthritis〕的體徵和症狀應由風濕病學家〔rheumatologist〕進一步評估。
- 神經外科醫生〔neurosurgeon〕應緊急評估嚴重的神經根病〔radiculopathy〕或快速的神經系統變化〔neurological changes〕。
- 共病憂鬱症〔comorbid depression〕的管理也至關重要〔paramount〕。
- 需要認知行為治療師〔ognitive-behavioral therapists〕和/或精神科醫生〔psychiatrists〕來幫助共同管理伴有合併精神健康障礙〔comorbid mental health disorders〕的背痛患者。
- 物理治療師〔physical therapist〕應儘早參與護理，並敦促患者定期鍛煉。
- 營養師〔dietitian〕應鼓勵健康飲食和維持體重。
- 營養師〔nutritionist〕或肥胖醫學專家〔obesity medicine specialist〕可以幫助減輕體重，這對背痛的一級和二級預防都有用。
- 針灸師〔acupuncturists〕、整骨療法醫學專家〔osteopathic manipulative medicine specialists〕、瑜伽教練〔yoga instructors〕或太極拳教練〔tai chi instructors〕都可以幫助改善急性和慢性腰痛患者的功能。
- 藥劑師〔pharmacists〕在複雜的慢性疼痛患者的護理中發揮著重要作用； 患者可能需要經常監測多種類鴉片藥物和鎮靜劑〔sedatives〕。
- 放射科醫生〔radiologists〕有助於診斷各種背痛病因，包括椎管狹窄〔spinal stenosis〕和椎間盤突出症〔disc herniation〕。
背痛如果沒有得到適當的治療，隨著時間的推移會變得慢性和衰弱。 對於背痛的最合適治療以最大化結果，存在一些爭論。 疾病為導向的醫學〈非整體的〔not holistic〕〉已經被證明，在慢性背痛方面的結果相對較弱。 從跨專業的方法來治療疼痛，可以最大限度地提高獲得更好結果的機會。
護理應協助臨床團隊對患者進行非麻醉性止痛藥〔non-narcotic pain medications〕的教育，並可能使用控制疼痛的替代方法，包括瑜伽、深呼吸和針灸。 臨床醫生應避免憑經驗開麻醉藥，因為它們會導致成癮、耐受和濫用。 在指定使用麻醉品的極少數情況下，藥劑師和臨床醫生應共同努力，避免長期開具受管製藥物的處方。
考慮到提供更差預後結果的臨床線索——例如潛在的精神健康障礙、運動恐懼症〔kinesiophobia〕、肥胖和吸煙——使用跨專業團隊治療整個患者可能會有所幫助。 如果患者對保守治療沒有反應，作為初級照護提供者篩查其中一些合併症可能會有所幫助。 主治醫師還可以為患者提供戒菸和其他生活方式管理諮詢。 跨專業團隊應該相互溝通，以防止重複治療和測試，這也有助於向患者傳遞相同的信息。
結果〔Outcomes〕
- 增加早期物理治療已顯示出益處，於『更快地改善醫療照護利用率〔health care utilization〕』和『類鴉片藥物的使用』 [85] [I 級]。
- 增加一名精通認知行為療法的提供者可能會幫助患有潛在情緒障礙的患者，這些情緒障礙可能會導致症狀以及應對技能的發展 [86] [I 級]。
- 旨在減輕患者體重的干預措施也可以顯著緩解背痛； 然而，證據並不那麼令人信服 [87] [IV 級]。
參考〔references〕
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2022/08/10 發佈本文
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