腰背痛指南｜密西根醫科大學–臨床護理指南

本篇文章由夜黎最後一次更新於2023年03月31日

• 主題：Low Back Pain Guideline
• 來源：National Library of Medicine & Michigan Medicine University of Michigan
• 作者：Anthony E. Chiodo, MD, Lead, Suvarna N. Bhat, MBBS, R. Van Harrison, PhD, Gregory D. Shumer, MD, Ronald A. Wasserman, MD, Paul Park, MD, Consultant, Rakesh D. Patel, MD, Consultant.
• 門診臨床指南監督：R. Van Harrison, PhD, April L. Proudlock, RN, Karl T. Rew, MD.
• 文章類型：Clinical Guidelines（臨床指南）
• 發表日期：2020/11
• 翻譯編輯：夜黎

前言

患者人群：腰痛時間 < 6 週的成人（≥ 18 歲）

目標：

1. 確定有慢性失能風險的人並及早干預。
2. 檢測危險但不常見的病變。
3. 有效利用診斷測試。
4. 開始治療並在適當時轉診。

關鍵點

自然歷史。 大約 80% 的人在一生中的某個時候會出現急性腰痛 [證據 D]。 在 6 週內，無論治療如何，約 90% 的發作都會令人滿意地解決 [D]。

診斷和治療概述。 有關概述，請參見圖 1。

初始訪問。

評估。 評估嚴重疾病的「紅旗」體徵和症狀以及慢性殘疾的心理和社會風險（表 1）。 診斷測試通常是不必要的 [ID]。 評估脊柱、骨盆和臀部。 如果患者有〈導致臨床懷疑嚴重疾病的〉紅旗危險信號，請進行相關的診斷測試/成像並轉診給合適的專家。

紅旗發現	馬尾症候群	骨折	癌症	感染
進行性神經功能缺損	X
最近的腸或膀胱功能障礙	X
馬鞍式感覺喪失	X
創傷性受傷/發作，累積創傷		X
類固醇使用史		X		X
女性年齡 > 50		X	X
男性年齡 > 50			X
廢用性骨質疏鬆症或壓縮性骨折病史		X
癌症病史			X
糖尿病				X
發病隱匿			X	X
睡前無緩解或仰臥時加重			X	X
全身症狀（如發燒、體重減輕）			X	X
尿路感染或其他感染史				X
靜脈用藥				X
艾滋病病毒				X
免疫抑制				X
先前的手術				X

通常沒有造影。 不推薦對〝出現症狀的前 4-6 週內〞有急性腰背問題的患者進行 X 光、MRI 和 CT 掃描的常規評估，除非在臨床評估中發現紅旗危險信號（圖 1）。

患者教育。 教育患者他們的預後良好 [IC*]。

治療。 治療引起疼痛的疾病。 對於疼痛，治療方案包括：熱療 [IIE]、非類固醇抗發炎藥（表 8）[IIA]、非苯二氮平類肌肉鬆弛劑（表 8）[IIA]，並恢復日常活動。 不推薦將臥床休息和鴉片類藥物作為一線治療 [IIIA]。

定義

腰背痛〔Low back pain〕是從下胸腔到水平臀裂的軀幹後部疼痛。 它還包括由腰背疾病（即坐骨神經痛或放射性腰背痛）引起的下肢疼痛，無論是否有軀幹痛。

坐骨神經痛〔Sciatica〕是放射性下肢疼痛，可能與背痛有關，也可能無關。 應將坐骨神經痛與非放射性（軸向）腰背痛區分開來。

急性腰背痛〔Acute low back pain〕：腰背痛持續時間<6週。

亞急性腰背痛〔Subacute low back pain〕：腰痛持續時間≥6週，但<3個月。

慢性腰背痛〔Chronic low back pain〕：腰背痛使患者無法進行某些生活活動 ≥ 3 個月。

復發性腰背痛〔Recurrent low back pain〕：患者的急性腰背痛，先前曾在相似部位發作過腰痛，兩次發作之間無症狀間隔 ^[3] 。

關注點和問題

患病率高

美國人口中腰背痛的一年流行率為 15-20% ^[4,5] 。 80% 的人口在其一生中，至少經歷過一次失能性腰背痛的情節。 大約 40% 的腰背痛患者最初會尋求初級保健醫生的幫助，40% 的人會尋求脊椎按摩師的幫助，20% 的人會尋求亞專科醫生的幫助。

急性腰背痛是就診於初級保健醫生的第二大常見症狀原因，也是就診於整形外科醫生、神經外科醫生和職業醫學醫生的最常見原因。 腰背痛的復發很常見； 60-80% 的患者會在兩年內復發。

重大的財務影響

腰背痛對個人、社會和財務的影響是巨大的 ^[6] 。 在美國，每年的直接成本為 400 億美元，每年的間接成本（工資和生產力損失、法律和保險費用以及對家庭的影響）超過 100 美元 十億。 過度使用診斷和治療方式，以及不適當的活動限制會導致重要的急性護理費用。 少數成為慢性殘疾的人消耗了80%的成本。

急性預後良好，但隨時間惡化

絕大多數患有非放射性腰背痛的人會在 6 週內緩解症狀 ^[7] 。大約一半的放射性腰背痛患者會在 6 週內自發康復。

隨著時間的推移，預後會惡化到：一小部分因腰背痛而在三個月內仍處於失能狀態的人，其康復的機會不到 50%，以及如果不及時治療，一年後失業的人有 10% 的機會重新獲得有酬工作。

慢性疼痛中的急性發作

當有慢性疼痛的患者出現新的急性腰痛時，對「急性疼痛的診斷和治療的一般建議」與沒有慢性疼痛的患者相同。 在對特定患者的急性疼痛進行個體化治療時，考慮慢性疼痛的原因和影響，以及慢性疼痛的治療方法。 在評估急性疼痛是否已經緩解時，還要考慮以前的慢性疼痛基線水平。 有關治療慢性疼痛的更多信息，請參閱密西根醫學慢性疼痛指南。

診斷

診斷通常很困難

腰背痛的原因可能是：

• 機械性（涉及脊柱及其支撐結構）
• 神經性（刺激神經根）
• 繼發於另一個原因。

作為背景，腰背痛的鑑別診斷見表 3 ^[8-11] 。

腰痛的許多常見原因無法通過診斷測試來驗證。 這些包括肌肉拉傷、韌帶扭傷或椎間盤纖維環的小撕裂，這些在直覺上似乎是疼痛的原因。 其他可能的診斷，如小關節關節炎（退行性關節病）、骶髂關節不對稱或椎間盤突出，在統計學上與大量人群中疼痛的存在沒有相關性，在設計控制潛在偏差的研究中，也不會在檢查或注射時再現疼痛或減輕疼痛。

有些原因符合有據可查的綜合徵，例如椎間盤突出、脊椎滑脫或椎管狹窄。 即使在這些情況下，診斷也往往並不簡單。 例如，三分之一的無症狀志願者在 MRI 上有椎間盤改變。 放射科醫師的狹窄報告和椎管影像學測量都不能用於肯定診斷椎管狹窄的臨床綜合徵。 X 光檢查發現的輕度脊椎滑脫通常沒有症狀。 在這些情況下，必須結合臨床病史和體格檢查來解讀診斷測試。

病史和體格檢查

嚴重疾病的紅旗信號和症狀

少數患者會出現腰痛的危險原因（見表 1）。 對病史和體格檢查結果的敏感性有限，包括對危險信號結果的評估。 然而，『遺漏重要的進行性疾病的風險』比『在假陽性病例中進行不必要檢測的風險和成本』具有更大的後果。 徹底的檢查和測試可能會發現潛在的惡性腫瘤或骨折，但在識別感染或馬尾綜合症方面不太準確。 避免在評估過程中驚動患者以限制心理困擾 ^[12-18] 。

馬尾綜合症〔Cauda equina syndrom〕會導致神經功能進行性喪失，包括大小便失禁，是一種外科急症。 骨質疏鬆症患者可能因高速沖擊或輕微外傷而發生骨折〔Fractures〕。 需要高度懷疑才能診斷不常見的問題，例如腫瘤〔tumors〕（轉移性多於原發性）和感染〔infections〕（例如硬膜外膿腫或椎間盤感染）。 全身性疾病〔infections〕可表現為背痛，包括多發性關節炎、腎結石、腎臟感染、主動脈瘤、神經疾病、肌肉疾病和各種代謝紊亂。 在極少數情況下，主要診斷為癔症、裝病或軀體化障礙等精神疾病〔psychiatric diseases〕。

脊柱和臀部

脊柱和臀部的體格檢查使臨床醫生能夠識別特定的疾病 ^[12-18] 。 有髖關節病理體格檢查結果的腰痛患者通常有步態功能障礙和疼痛，通常會放射到腹股溝、臀部和大腿上部 ^[19] 。 （在這些患者中，針對臀部的治療可改善疼痛、功能和患者預後 ^[20] 。）患有放射性疼痛的患者更有可能將他們的疼痛描述為槍擊或刺痛，並且疼痛會放射到膝蓋以下。

動作

背痛的機械原因通常隨著動作而加重，隨著休息而改善。 長時間坐著或前屈可能會加重椎間盤疾病。 椎管狹窄引起的疼痛通常通過前屈（推動割草機或雜貨車）緩解，並隨著伸展而惡化。

重點評估

重點評估包括：

Waddell 的五個「非器質性疼痛」體徵

如果出現 5 個 Waddel 徵中的三個或更多，則可能是患者疼痛行為的心因性成分 ^[21-23] 。

存在兩個或更多這些發現與不良手術結果相關，但與康復結果無關。 研究結果不應被解釋為特定於詐病〔malingering〕，這是一種不常見的疾病。 在初級照護機構中，最好將這些發現視為一種警告，即患者的疼痛報告不會成為治療成功的可靠指導，並且患者有成為慢性失能的風險。 多學科康復可能是必要的。

社會心理風險因素

與腰痛成為慢性失能的相關因素，請參見表 2。 具有危險因素的患者更有可能長期發展為慢性背痛 ^[24-26] 。 軀體化〔somatization〕是識別有長期殘疾風險的患者的重要因素。 韌性〔resilience〕和應對〔coping〕尚未被證明具有保護作用 ^[27] 。

心理健康篩查

較差的腰痛結果與創傷後精神壓力障礙〔post-traumatic stress disorder〕、重度抑鬱症〔major depressive disorders〕和焦慮症〔anxiety disorders〕有關 ^[24-26] 。 伴有抑鬱症〔depression〕的腰痛患者疼痛對生活的影響更大、生活質量更低、睡眠問題更多，以及功能障礙更嚴重 ^[24-26] 。 最近的雙胞胎研究證明了抑鬱症與腰痛的發生率之間的關係，但與其長期性無關 ^[28,29] 。

超重、肥胖和吸煙

超重、肥胖和吸煙是與『物理治療的功能治療結果失敗』相關的關鍵因素 ^[30] 。 患有急性腰痛的超重和肥胖患者往往表現出更大的失能。 對於 II-III 級肥胖患者（BMI ≥ 35 kg/m2），與非肥胖患者相比，物理治療對腰痛的影響較小，但護理費用增加 ^[32] 。 升高的 BMI、腰圍、脂肪百分比和脂肪量與慢性腰痛失能有關 ^[33] 。

實驗室測試

對於大多數急性腰痛患者，實驗室檢查通常無法確定原因或改變治療。

如果懷疑癌症或感染，全血細胞計數〔complete blood count〕 (CBC) 和紅血球沉降率〔erythrocyte sedimentation rate〕 (ESR) 或 C 反應蛋白〔C-reactive protein〕 (CRP) 作為初始檢測是足夠便宜和有效的。

侵入性診斷測試/造影

何時去造影？

在背部症狀出現的前 3-4 週內，影像學檢查通常沒有幫助，但當出現紅旗危險信號或臨床懷疑嚴重疾病，或者患者疼痛和虛弱加劇時，應考慮進行影像學檢查 ^[34] 。

4 週後，如果腰背症狀持續存在，可能需要進一步評估，包括影像學檢查 ^[35] 。 如果神經根性症狀〔radicular symptoms〕（腿部疼痛和無力）持續存在且未減輕，則強烈建議進行影像學檢查 ^[36,37] 。 從回顧和更新病史和體格檢查開始，重新評估紅旗危險信號發現或非脊柱疾病導致背部症狀的證據。

造影模式的選擇

造影用於評估紅旗危險信號發現的可疑原因。 造影方式的選擇基於臨床對根本原因的懷疑（表 5）。

X 光片。 當出現以下任何紅旗危險信號時，建議進行平片 X 光檢查以排除骨折：

• 最近的重大創傷（任何年齡）
• 近期輕度外傷（50歲以上患者）
• 長期使用類固醇的歷史
• 骨質疏鬆症
• 70歲以上的患者 ^[35]

當出現以下任何危險信號時，X 光結合全血細胞計數 (CBC) 和紅血球沉降率 (ESR) 可能有助於排除腫瘤或感染：

• 先前長期使用類固醇
• 腰痛在夜間和休息時加重
• 不明原因的體重減輕
• 不明原因的發燒伴有背痛

X 光造影的其他注意事項：

• 如果存在紅旗危險信號，特別是對於腫瘤或感染，臨床上可能需要使用其他影像學檢查，例如 CT 或 MRI，即使 X 線平片成像為陰性。
• 腰椎 X 光很少能提供有關脊柱退行性變化、脊柱側彎、脊椎裂、脊椎滑脫或先天性異常的有用臨床信息。
• 懷孕期間應避免 X 光檢查

MRI、CT、CT-脊髓攝影。 在腰痛患者中，這些影像學方法的使用是為了『確定可治癒病理狀況的醫學或侵入性療法（例如，針對神經根性疼痛的手術或硬膜外注射）。

結合臨床病史和體格檢查來解釋影像學研究的結果，以確定影像學結果是否具有臨床意義。 異常發現很常見。 例如，MRI 在 50% 以上的無症狀老年人中顯示出明顯的退行性變化和逐漸干擾椎管，而在 30 多歲的人群中，無症狀椎間盤突出的發生率約為 20% ^[38-41] 。

一般來說，MRI 是腰痛伴紅旗危險信號發現的首選造影方式 ^[42] 。 如果 MRI 是禁忌症，考慮對具有以下臨床情況之一的患者進行 CT 或 CT 脊髓造影：

• 病史、臨床檢查或其他發現表明影響脊柱的嚴重情況，例如馬尾綜合徵、脊柱骨折、感染、腫瘤或其他腫塊病變或缺損 ^[1,43,44] 。
• 受限於放射性腰背痛超過 2 週且有神經根受損的生理證據，並且症狀或殘疾嚴重到足以考慮注射或手術干預的患者 ^[1,43,44] 。
• 神經源性跛行病史和老年患者的其他發現表明『椎管狹窄的症狀嚴重到足以考慮注射或手術干預』 ^[1,15,43,44] 。

對於先前接受過背部手術的急性腰背問題患者，增強 MRI 〔MRI with contrast〕通常是區分椎間盤突出與先前手術相關疤痕組織的首選影像學檢查 ^[43,44] 。

對於懷孕的女性：

• 避免 X 光和 CT 掃描。
• 在考慮 MRI 時，請諮詢放射科醫生。

肌電圖 (EMG)。 EMG 可用於幫助描繪〈具有神經病變危險因素（例如，酒精或糖尿病）的〉患者的異常神經系統檢查。 但是，如果神經根病的診斷在臨床檢查中很明顯，則不要使用 EMG 測試。 在患者出現顯著且持續的神經根病超過 3 週之前，肌電圖結果在檢測細微神經損傷方面可能不可靠 ^[45] 。

進行影像學檢查後，下肢和脊柱旁肌肉的 EMG 可能對患者有幫助 ^[45] ：

• 受限於放射性腰背痛超過 4 週，沒有明確的神經根損害影像學證據。
• 其影像學研究顯示〈與臨床表現不相關的〉病變。 （EMG 的誤報率非常低。）
• 在沒有椎間盤突出的影像學表現的情況下伴有放射痛或神經功能缺損，以評估可能類似於放射性腰背痛的神經病、神經根炎和局灶性神經損傷。
• 具有多層次 MRI 異常和臨床檢查不明確層次的臨床意義。

治療

可以使用多種方法治療腰背痛。 通常使用不止一種方法。 關於治療的決定通常由醫生和患者共同做出（基於醫生的臨床見解和患者的治療偏好）。 治療選擇包括以下幾類：

• 患者教育〔Patient education〕
• 物理方式〔Physical modalities〕
• 藥物〔Medication〕
• 注射〔Injections〕
• 外科手術〔Surgery〕
• 心理健康干預〔Mental health interventions〕
• 多學科方法〔Multidisciplinary approaches〕

表 6 總結了非放射性腰背痛（不延伸至膝蓋以下的軸性疼痛）的治療。表 7 總結了放射性腰背痛（延伸至膝蓋以下的疼痛）的治療。

患者教育

告知患者症狀的預期病程和持續時間，並討論基於證據的自我護理方案。 適當的患者教育可以減少恐懼，增加積極態度，並對未來的結果產生有利影響 ^[12,14] 。 例如，與對照組相比，接受教育手冊（非結構化教育〔nonstructured education〕）的患者在接下來的一年中有更好的結果和明顯更少的後續隨訪 ^[46] 。 個性化的自我照護教育（結構化教學〔structured teaching〕）以及更一般的信息（使用 Back Book 等資源）可以提高患者對預後的理解。

建議患者盡可能保持活躍 ^[12,14] 。 兩項隨機對照試驗表明，功能恢復與基於指南的教育相結合優於單純的教育 ^[47,48] 。

『究竟提供什麼教育』還沒有被解決。 不同研究中『教育內容的差異』是一個重要原因，最近的系統回顧和統合分析發現『僅通過教育對腰痛沒有持續的好處』 ^[49,50] 。 關於使用“背部學校〔back schools〕”的證據質量非常低，並且顯示出不確定的好處 ^[51] 。

物理方式

活動限制

強有力的證據表明，臥床休息不是治療急性腰痛的有效選擇。 保持日常活動已被證明可以改善恢復。 在考慮到患者工作的性質和疼痛的嚴重程度後，在某些情況下限制身體活動可能是合適的。 由於疼痛沒有客觀量化，而且醫生通常不是患者工作情況的專家，因此在考慮限制初始活動時要考慮患者對這些因素的了解 ^[52] 。

下班時間的長短與長期失能的風險直接相關。 因此，請考慮如何最大限度地減少活動限制。 活動限制應針對特定時間段。 在讓患者完全停止工作之前，請考慮與雇主溝通，看看是否可以提供有限的工作時間或輕型工作。 工作場所改造提高了重返工作率並減少了失能時間。 考慮諮詢具有工作現場評估專業知識的職業治療師或其他專職醫療人員。 每兩週跟踪一次患者，根據症狀變化和治療進展更新進展、工作時間和限制。 臨床醫生指導的鍛煉可以由主治醫生或主治物理治療師進行，同時考慮到患者過去和現在的具體病史。

熱

以溫水淋浴、沐浴或熱敷的形式施加熱量，並使用“深度”加熱化合物等抗刺激劑〔counterirritants〕，這些方法可以分散患者對疼痛的注意力，並可能放鬆肌肉 ^[53] 。

最初用冰或冷進行治療通常沒有用，因為潛在的病理部位通常不在表面。

鍛煉

建議患者盡可能保持活躍是常規護理的有益部分（請參閱患者教育）。 對於急性腰背痛患者，由於證據有限，增加臨床醫生指導運動的額外價值尚不確定 ^[6,53–58] 。 對於慢性腰痛患者，建議開始鍛煉計劃。 推薦鍛鍊如普拉提、瑜伽、太極拳、力量或阻力訓練、脊柱穩定、水上運動、騎自行車和步行等。

物理療法

考慮提供臨床醫生指導的鍛鍊 ^[52,59] 。 儘管臨床醫生指導的鍛煉顯示出極少到中度的價值證據，但它的風險相對較低，收益可能超過風險。 作為多模式干預的一部分，臨床醫生指導的鍛煉優於單獨使用。

由物理治療師、整骨醫師或脊椎按摩師提供的脊柱手法治療〔Spinal manual therapy〕可在感知改善、護理滿意度和減少藥物使用方面提供長期益處。 與監督鍛煉、家庭鍛煉、McKenzie 方法重複運動鍛煉或背部學校訓練相比，它可能有一個小的（臨床上微不足道的）優勢 ^[6,53–56] 。 與沒有手法治療急性腰痛相比，脊柱手法治療既沒有減少病假率也沒有減少再諮詢率。 它並沒有〈通過替代其他醫療服務或消除成本來〉帶來有意義的節省 ^[60] 。

脊柱穩定鍛鍊〔Spine stabilization exercises〕與手法治療相當，在減輕腰痛和改善功能方面優於一般鍛鍊 ^[58] 。

推薦使用肌內效貼布〔kinesio tape〕治療腰痛的證據不足 ^[61] 。 沒有證據表明腰椎牽引〔lumbar traction〕有好處 ^[57] ，並且與單獨的基於伸展的鍛煉計劃相比，腰椎牽引沒有為腰痛提供任何額外的結果益處 ^[62] 。 證據基礎不足以支持使用超聲波治療腰背痛 ^[53] 或使用電刺激治療腰背痛 ^[53,63] 。 雖然經皮神經電刺激 (TENS) 確實在一定程度上改善了神經根性和非神經根性疼痛，但其使用並未改變患者的預後 ^[64] 。

補充和替代療法

很大一部分出現腰背痛的人會首先尋求替代醫療服務提供者的治療。 評估治療效果很困難，因為所應用的技術差異很大，而且由於治療的物理性質，很難將這些研究隨機化。 對急性腰背痛補充療法的評論表明，沒有足夠的證據支持使用針灸、脊椎按摩療法、按摩療法或瑜伽 ^[57] 。

藥物

表 8 列出了常用的藥物。某些藥物已被證明可以減輕急性腰痛的不適。 沒有一種藥物能減少失能或改變疾病的自然病程。

建議患者不要等到感到不適或疼痛時才服用。 指導他們按規定的時間間隔服用藥物治療不適或疼痛，而不是按需服用。

非類固醇消炎藥（NSAIDs）

對於急性腰痛患者，非類固醇消炎藥（NSAIDs）比安慰劑更有效 ^[54,55] 。 傳統的 NSAIDs 和 COX-2 NSAIDs 對急性腰痛具有類似的鎮痛作用 ^[54] 。 關於 NSAIDs 改善失能和功能結果的數據尚無定論。

NSAID 的選擇取決於成本和副作用情況。 隨機對照試驗提供了關於『傳統 NSAID 與安慰劑在副作用方面，存在任何差異的非決定性證據』 ^[56] 。 與傳統 NSAID 相比，COX-2 NSAID 的胃腸道副作用更少 ^[54] 。

在使用 NSAIDs 之前評估胃腸道和心血管風險（見表 9）。

• 在有胃腸道風險的患者中，COX-2 選擇性抑製劑〔selective inhibitors〕的風險可能相對較低。 使用 NSAIDs 治療會增加胃腸道出血的風險。 長期使用會增加患慢性腎病的風險。 添加氫離子幫浦阻斷劑〔proton pump inhibitor〕 (PPI) 可降低胃腸道出血的風險。 然而，長期使用 PPI 可能會增加患骨質疏鬆症、吸入性肺炎〔aspiration pneumonia〕和困難梭狀桿菌結腸炎〔C. difficile colitis〕的風險。
• 即使短期使用 NSAIDs 也會增加心髒病發作和中風的風險，如果治療僅幾週後就會開始出現這種風險。 對於那些患有已知心髒病和服用最高劑量的人來說，風險最大。 建議限制使用 NSAID 的時間和劑量，尤其是對於患有已知心髒病的患者。
• 對於有顯著心血管風險的患者，萘普生結合氫離子幫浦阻斷劑〔naproxen with PPI〕可能是一個可行的選擇。

外用製劑

很少有研究探討外用製劑（如利多卡因、辣椒素）對急性腰痛的益處。 然而，這些外用製劑可能對神經性腰痛有益 ^[57] 。 與大多數口服藥物相比，外用治療的全身不良反應發生率較低。 需要更多的數據，來就外用製劑的有效臨床使用提出明確的建議 。

非苯二氮平類肌肉鬆弛劑

肌肉鬆弛劑的好處似乎僅限於短期使用 3-7 天 ^[58,59] 。 將單獨使用 NSAID 與聯合使用 NSAID 和肌肉鬆弛劑進行比較時，急性腰痛沒有差異 ^[60] 。 肌肉鬆弛劑的作用機制尚不確定。

考慮肌肉鬆弛劑的副作用。 常見的報告有嗜睡、頭痛、噁心和頭暈。 關於一種藥物優於另一種藥物的證據很少。 環苯扎林〔Cyclobenzaprine〕價格低廉且常用，但它具有較高的抗膽鹼作用〔anticholinergic effects〕，這可能是老年人口中的一個問題。 苯二氮平類藥物〔Benzodiazepines〕（包括地西泮〔diazepam〕）不是有效的肌肉鬆弛劑，不應使用。 不推薦卡立舒〔Carisoprodol〕，因為它有中樞神經系統抑制和依賴的風險。

鴉片類藥物

與通常的做法相反，鴉片類鎮痛藥通常不適用於急性腰痛。 它們的微小且臨床上不重要的好處被潛在的危害所抵消。

系統評價和統合分析表明，與安慰劑相比，鴉片類藥物療法僅提供了很小的額外鎮痛作用 ^[54,59] 。 在統合分析中，與安慰劑相比，鴉片類藥物的使用在 30-91 天時沒有提供臨床上重要的功能改善 ^[59] 。 一項系統評價發現，與安慰劑相比，使用強效鴉片類藥物會導致輕微的、臨床上不重要的功能改善 ^[54] 。

鴉片類藥物具有顯著的副作用，包括嗜睡、呼吸抑制、便秘以及成癮和轉移注意力的可能性。 一項統合分析表明，鴉片類藥物治療組不良事件的中位發生率為 68.9%，而安慰劑組為 49.1% ^[59] 。

將鴉片類藥物與其他藥物療法（例如，對乙醯胺酚〔acetaminophen〕、NSAIDs）進行比較的試驗有限且尚無定論。 鴉片類藥物可能對 “NSAIDs” 和 “非苯二氮平類肌肉鬆弛劑” 難以治療的急性腰痛有一定療效。 然而，在決定嘗試限時鴉片類藥物療程之前，尋找疼痛真正劇烈的客觀發現，考慮可能排除使用鴉片類藥物的因素（例如，年齡、虛弱、藥物相互作用的可能性、社會問題、精神問題、濫用史、疼痛或失能嚴重程度），檢查以前使用鴉片類藥物的健康記錄，並查詢你所在州的處方藥監測計劃（密歇根州的 MAPS）以獲取其他受控物質處方。

UMHS 臨床指南解決了阿片類藥物用於慢性疼痛的問題，《管理成人慢性非終末期疼痛，包括開具受控藥物處方》。

乙醯胺酚

證據表明使用乙醯胺酚〔acetaminophen〕對腰痛沒有好處，因此主要考慮傷害或負擔。 因此，乙醯胺酚不推薦用於治療腰痛。

兩項大型系統評價發現，與安慰劑相比，對乙醯胺酚在 12 週時的疼痛、失能、功能或生活質量方面沒有實質性益處 ^[54,61] 。 同樣，在一項大型高質量隨機對照試驗的任何時間點，對乙醯胺酚和安慰劑之間沒有差異 ^[62] 。

乙醯胺酚很容易在櫃檯上買到，被患者認為是一種“安全”藥物，尤其是因為它沒有 NSAID 常見的胃腸道、腎臟和出血副作用。 但是，如果沒有適當的教育，它很容易被過度使用。 老年人和肝功能不全患者可能是最容易受到傷害的子群組。

苯二氮平類藥物

低質量數據表明苯二氮平類藥物〔benzodiazepines〕的危害大於益處。 避免它們的令人信服的理由是濫用、成癮和過量導致呼吸抑制和死亡的巨大可能性。

支持在急性腰痛中使用苯二氮平類藥物的證據仍然不足。 一項系統評價發現地西泮〔diazepam〕和安慰劑在改善腰痛方面尚無定論 ^[54] 。 與安慰劑相比，同一項低質量證據的綜述報告了苯二氮平類藥物更頻繁的中樞神經系統不良事件，如疲勞、頭暈和嗜睡。

全身性皮質類固醇

幾乎沒有證據表明『全身性皮質類固醇〔systemic corticosteroids〕對急性腰痛的疼痛或失能有效』。 中等質量的研究發現『疼痛方面無顯著差異，並且與醫療照護利用相關的結果不一』 ^[54,63] 。

皮質類固醇的使用在短期和長期都有一定的風險。 在一項中等質量的研究中，將普賴鬆〔prednisone〕與安慰劑進行比較時，普賴鬆會產生明顯更多的不良事件，包括緊張、頭痛、食慾增加、失眠和出汗 ^[63,64] 。

SSRIs、SNRIs 和三環抗憂鬱劑

對於急性腰痛，文獻不支持使用 “選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRI）” 、“血清素及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）” 或三環抗憂鬱劑。 然而，對於慢性腰痛，其中一些藥物（特別是 SNRI 度洛西汀〔duloxetine〕）已證明對疼痛和功能改善都有好處 ^[54,65] 。

此類藥物之間的不良反應負擔可能差異很大，在選擇特定藥物時應予以考慮。

加巴噴丁類藥物（普瑞巴林、加巴噴丁）

儘管關於使用加巴噴丁類藥物〔gabapentinoids〕治療急性腰痛的證據不一，但不推薦使用普瑞巴林〔pregabalin〕和加巴噴丁〔gabapentin〕，因為與潛在危害相比獲益甚微 ^[66] 。

沒有試驗涉及加巴噴丁類藥物〔gabapentinoids〕和其他抗癲癇藥〔antiepileptic〕在急性非神經根性腰痛中的應用。 兩項低質量的隨機對照試驗表明『短期內疼痛的差異很小』。 一項中等質量的研究表明『加巴噴丁和安慰劑在治療神經根性或非神經根性慢性腰痛方面沒有差異』 ^[69] 。

不良事件是對普瑞巴林〔pregabalin〕和加巴噴丁〔gabapentin〕的擔心。 每種藥物都在隨機對照試驗中進行了研究。 這兩種藥物都會導致更高的不良事件，包括疲勞、注意力不集中和失去平衡 ^[69,70] 。 此外，普瑞巴林和加巴噴丁是受控物質，具有一定的濫用和依賴性。

草藥和補充品

幾乎沒有高質量的證據可以支持使用草藥和補充品。 缺乏FDA監管、種類繁多的製劑，以及其生物活性〔bioactivity〕引起了人們對危害可能超過利益的擔憂。

對於葡萄糖胺〔glucosamine〕，一項非常低質量證據的三試系統性回顧顯示，兩項納入研究中的葡萄糖胺和安慰劑之間沒有差異。 使用子臨床劑量的葡萄糖胺，引起人們對結果有效性的擔憂 ^[71] 。

對於兩種口服草藥（魔鬼爪〔devil’s claw〕和白柳樹皮〔white willow bark〕），一篇系統性回顧包括了急性和慢性腰背痛的十項試驗，在短期內顯示出良好的效果。 但是，尚未研究安全性和長期功效。

注射

對於非特異性急性腰背痛，很少有證據支持使用任何類型的注射 ^[73] 。 對於椎間盤突出症或脊柱狹窄，硬脊膜外類固醇注射可能會減輕放射性腿痛的短期緩解，但對長期結局的影響尚不清楚 ^[74,75] 。

在綜合康復計劃的範圍之外完成時，將類固醇注射到小面關節〔facet joints〕和薦髂關節〔sacroiliac joints〕中似乎沒有重大影響。 注射局部麻醉和 “幹針〔dry needling〕” 的觸發點注射已顯示『在腰痛的管理中具有短期有效性』。 與觸發點注射相比，在急性腰背痛管理中使用肉毒桿菌毒素注射〔botulinum toxin injections〕顯示『沒有任何優勢，並且成本增加』 ^[73,76–79]。

手術

患有進行性神經功能缺損或馬尾綜合徵的患者需要緊急手術評估，因為隨著時間的推移，這些神經問題可能變得不可逆轉。 與保守治療相比，『膝下放射性疼痛』、『陽性神經系統檢查結果』和『影像學檢查發現椎間盤突出』的患者可以通過手術更快地緩解症狀。 對於椎間盤突出症，與保守治療相比，手術治療可縮短失能時間，但兩種方法的長期結果相似。

考慮對有症狀的脊椎滑脫、椎管狹窄和/或節段性活動過度的患者進行手術評估，因為這些情況可以通過手術矯正 ^[78,82] 。

許多放射性疼痛患者會在最初幾週內好轉。 因此，通常在患者至少 4 週的保守治療失敗後才考慮手術。

心理健康干預

對於合併有精神和情緒障礙的患者，急性腰背痛可能引發憂鬱和焦慮症狀惡化。 諮詢或心理治療是預防潛在情緒障礙惡化的有效策略 ^[24,26,28] 。

考慮基於正念的減壓療法； 與常規護理相比，它可以改善疼痛強度和身體機能的短期結果，但不會顯著改變長期結果 ^[83] 。

雖然生物反饋〔biofeedback〕和自我催眠〔self-hypnosis〕是安全的並且可能有用，但數據不足以提供支持或反對它們的建議。

多學科方法

多學科生物心理社會康復〔Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation〕對急性腰痛幾乎沒有益處，因為它通常會在 4 週內消退 ^[84] 。

對於慢性腰痛患者，多學科生物心理社會康復具有良好的風險收益比 ^[85–88] 。 它還證明對亞急性腰痛有好處 ^[89] 。 多學科生物心理社會康復應該包括『至少一個物理成分』和『生物心理社會模型的至少一個其他成分（心理、社會、職業）』。 這些成分應該以明確協調的方式使用。

對於慢性腰痛患者，建議採用多成分自我管理干預，並考慮增加包括疼痛神經生理學在內的結構化教育成分。

專題

初級預防

身體活動和鍛煉可以防止腰背痛的發生。 每週 2-4 次拉伸、力量訓練和有氧運動相結合是合理的。 一項系統性回顧發現，與對照組相比，單獨鍛煉可將發生腰背痛的風險降低 33%。 運動組的腰痛嚴重程度和與腰痛相關的失能也較低。 鍛煉與教育相結合可將風險降低 27% ^[90] 。 另一項回顧還發現，“鍛煉”和“鍛煉加教育”可以降低健康人患腰痛的風險 ^[91,92] 。步行或騎自行車上班的人，新發腰背痛的程度較低 ^[93] 。

發生新發腰背痛的重要危險因素包括以腰圍測量的腹部肥胖（男性 > 102 厘米 [40 英寸]，女性 > 88 厘米 [35 英寸]）、全身肥胖（BMI ≥ 30 kg/m2 )、吸煙和劇烈的體力勞動 ^[93] 。

對於發生腰背痛的風險較高的人，使用 X 光或其他造影進行篩查是沒有用的。 這一反對造影的建議得到了多個醫生和提供者團體的支持，包括美國家庭醫師學會〔American Academy of Family Physicians〕、美國麻醉師協會〔American Society of Anesthesiologists〕、美國脊骨神經學會〔American Chiropractic Association〕和美國醫師學會〔American College of Physicians〕 ^[94] 。 對紅旗危險信號發現進行診斷造影。

其他初級預防策略，包括單獨教育、背帶、鞋墊和人體工程學計劃，在預防腰痛方面並不比對照組更有效。 美國脊骨神經學會〔American Chiropractic Association〕支持『反對使用腰部支撐來預防或治療急性腰痛』的建議 ^[95] 。

復發性腰背痛

大多數背痛發作的患者會在一年內復發一次或多次。 復發的發生率尚不清楚，但已顯示 1 年內復發率高達 33%。 以前有兩次以上腰背痛發作的患者再次發生的可能性會增加。

如果疼痛與之前的發作相似，則可以重新開始之前使用的治療。 如果疼痛與之前的發作不同或更嚴重，則將其作為急性腰痛的新實例進行處理。 在較長時間內反復出現限制活動的急性發作患者可能需要進一步的診斷和治療，並且可能需要諮詢專科醫生 ^[91,92] 。

懷孕和腰背痛

50-80% 的孕婦會出現腰背痛。 發作最常見於第二孕期和第三孕期，大約在懷孕 18-31 週之間 ^[96] 。 大多數孕期腰背痛是由肌肉骨骼勞損引起的，這種勞損是由多種因素共同造成的，包括脊柱前凸增加、體重增加和軟組織鬆弛增加。

懷孕期肌肉骨骼腰痛是一種臨床診斷，通常不需要額外評估。 然而，對於有泌尿系統症狀（例如，排尿困難、肋脊角壓痛、發熱）、神經系統症狀（例如，馬鞍式感覺喪失〔saddle anesthesia〕、尿滯留〔urinary retention〕、快速進行性麻木或虛弱）或產科症狀（例如，陰道流血、胎動變化、劇烈腹痛、子宮收縮）的個體，需要對這些可能導致腰背痛的嚴重原因進行適當的評估和關注 ^[97] 。

鍛鍊可以減輕懷孕期間的腰背痛。 合理的做法是建議每週進行 2-4 次拉伸、力量訓練和有氧運動相結合的運動。 一項系統性回顧發現，與常規產前護理相比，在常規產前護理中加入任何陸上運動都能顯著減少腰痛。 所研究的鍛煉計劃類型多種多樣，沒有特定類型的鍛煉計劃被認為優於其他類型 ^[98] 。 隨機對照試驗表明，水上運動和產前瑜伽可以減輕腰痛的嚴重程度 ^[99,100] 。 此外，產前瑜伽可以改善情緒，並可以減輕孕婦的憂鬱和焦慮症狀 ^[101] 。

個別研究表明，以下方式可以減輕懷孕期間的腰背痛：針灸、TENS、漸進式音樂放鬆肌肉、整骨療法和肌內效貼布 ^{[98,102–105]} 。

出於對母親和孩子的安全考慮，孕期用藥受到限制。 雖然研究未能顯示乙醯胺酚〔acetaminophen〕對一般人群的腰痛有治療作用，但通常認為它在懷孕期間是安全的。 對於 〈儘管進行了非藥物治療〉仍經歷中度至重度疼痛的孕婦，乙醯胺酚是緩解疼痛的一線藥物 ^[106,103] 。 懷孕期間避免使用阿司匹靈〔aspirin〕、布洛芬〔ibuprofen〕和其他非類固醇抗發炎藥物〔NSAIDs〕。 避免在懷孕期間使用鴉片類藥物〔opioid medications〕，除非出現嚴重的頑固性背痛，此時可以謹慎考慮短期用鴉片類藥物緩解。 由於孕婦濫用或依賴的風險，以及新生兒鴉片類藥物戒斷〔opioid withdrawal〕的風險，請勿開始長期使用鴉片類藥物 ^[106] 。

懷孕期間的造影受到母親和孩子安全問題的限制。 對於懷孕期肌肉骨骼性腰背痛，避免進行 X 光和 CT 造影。 當神經系統症狀與馬尾症候群有關時，考慮 MRI ^[106] 。

職業性腰背痛和工作限制

在員工受傷時，向其提供有關急性非特異性腰背痛管理的信息具有成本效益。 此信息可以減少工作時間，並有助於限制醫療照護費用 ^[107] 。

〝軀幹每天向前彎曲的持續時間〞與〝腰痛的發展或加重〞之間沒有發現顯著關聯 ^[108] 。 在女性（OR 4.09，95% CI 1.62 至 10.31）和男性（OR 2.01，95% CI 1.06 至 3.82）中，繁重的體力負荷與放射性腰背痛相關。 腰背痛史在男性中增強了這種聯繫 ^[109] 。

當要求臨床醫生提供永久性限制〔permanent restrictions〕或失能評級〔disability ratin〕時，專家的建議可能會有所幫助。 〝法定失能評級系統（例如 AMA 身體損傷指南或許多其他州的補償系統）〞與〝實際的未來受傷或失能風險〞幾乎沒有或沒有相關性。

關於脊柱疾病的特定工作限制的證據很少。 一般來說，早日重返工作崗位與更好的結果相關。 然而，提重物、扭動和坐姿振動（如在汽車或卡車中）是背痛的危險因素。 當存在這些風險因素時，在確定工作限制時使用臨床判斷。

〝通過使用身體檢查和診斷測試的客觀結果〞來決定永久性工作限制。 多學科評估可能有助於記錄身體能力。 然而，在表現受限的情況下考慮可逆的原因，包括失調或社會心理因素。

相關的國家指南和表現測量

國家指南

該指南通常與以下內容一致：

VA/DoD 腰痛診斷和治療臨床實踐指南。 華盛頓特區：退伍軍人事務部和國防部，2017 年。

表現測量

具有腰背痛護理臨床表現測量的國家和地區計劃包括以下內容。

• 美國聯邦醫療保險和補助服務中心（醫療保險）〔Centers for Medicare & Medicaid Services〕
• 密西根藍十字藍盾（BCBSM）〔Blue Cross Blue Shield of Michigan〕
• 藍色照護網[HMO]臨床表現測量（BCN）〔Blue Care Network : clinical performance measures〕

雖然具體的測量細節因項目而異（例如，數據收集方法、人口納入和排除），但一般衡量標準是：

影像學研究。 初步診斷為腰背痛，但在診斷後 28 天內未進行影像學檢查（普通 X 光、MRI 或 CT 掃描）的 18-50 歲成年人（BCBSM、BCN、Medicare）。

指南制定方法

資金

本指南的製定由 UMHS 資助。

指南制定團隊和披露

多學科指南制定團隊包括：

• 初級照護醫師：Suvarna N. Bhat MBBS，普通內科； Gregory D. Shumer，醫學博士，家庭醫學。
• 腰背痛照護專家：Anthony E. Chiodo，醫學博士，物理醫學與康復； Ronald A. Wasserman，醫學博士，麻醉學、背部和疼痛中心。
• 顧問專家：Paul Park，醫學博士，神經外科； Rakesh D. Patel，醫學博士，整形外科。
• 指南制定方法學家：R. Van Harrison 博士，學習健康科學。
• 文獻檢索服務由密西根大學醫學院 Taubman健康科學圖書館的信息員提供。

UMHS 認可繼續醫學教育認證委員會的標準，即開展教育活動的個人披露與討論其產品或服務的商業公司的重要關係。 具有相關財務關係的團隊成員的貢獻由沒有相關財務關係的團隊成員審查，以確保信息的呈現沒有偏見。

團隊成員或顧問均沒有相關的個人財務關係。

系統性文獻回顧

相關的 UMHS 文件《急性腰背痛，2019 年：文獻綜述方法和結果》中詳細描述了本指南所依據的系統檢索和文獻回顧。 以下部分重點介紹了文獻檢索和審查過程的主要方面。

文獻檢索

該團隊通過接受 2016 年進行的系統性文獻回顧的結果開始文獻檢索：

VA/DoD 腰背痛診斷和治療臨床實踐指南。 華盛頓特區：退伍軍人事務部和國防部，2017 年（搜索和綜合截至 2016 年 10 月的文獻）。

為了更新這些結果，我們在 Medline 和 Cochrane 系統性回顧數據庫中對 2016 年 1 月 1 日至 2019 年 5 月 31 日期間的文獻進行了系統檢索。

主要搜索詞是腰背痛。 搜索的目的是尋找指南、對照試驗（包括統合分析）和隊列研究，尋找關於人類的英語文獻。 在這些參數中，對以下主題進行了單獨搜索：

A.	病因：慢性腰背痛，危險因素
B.	急性腰背痛的診斷：病史、體格檢查、檢查：實驗室檢查、影像學（如 X 線、CT、脊髓造影）、肌電圖 (EMG)、骨掃描、B 中未包括的其他診斷。
C.	急性腰背痛的治療：患者教育； 治療：熱療、脊柱推拿、鍛鍊、超聲、透熱療法、超聲透入療法、藥物離子透入療法、經皮神經電刺激器 (TENS)、鞋墊、腰部緊身胸衣/腰帶、牽引、活動限制； 藥物治療：鴉片類藥物、苯二氮平類藥物、鴉片類藥物和苯二氮平類藥物以外的藥物（例如乙醯胺酚、非類固醇類抗發炎藥、“肌肉鬆弛劑”等）； 注射； 外科手術 ; 諮商； 多學科方法； C. 未包括的其他治療。
D.	專題：急性腰背痛的預防、復發性腰背痛、慢性腰背痛後急性腰背痛的發生、懷孕和腰背痛、職業性腰背痛和急性腰背痛的工作限制、急性腰背痛的替代和補充藥物，一般急性腰背痛不包括在 D 中。

包含和排除標準的更正式介紹在隨附的文獻回顧方法和結果的第二部分中。

詳細的搜索策略在隨附的文獻回顧方法和結果的第三部分中介紹。

搜索是在正式問題結構（上文概述）的組件中進行的。 該搜索得到了專家組專家成員已知的最新臨床試驗的補充。 搜索是一個單一的周期。 確定的出版物數量在隨附的文獻回顧方法和結果的第四部分中介紹。

文獻回顧和評估

指南小組成員審查了與特定主題相關的出版物，以選擇具有最佳證據的出版物。 確定總體最佳證據的標準包括研究環境和人群的相關性、研究設計、樣本量、測量方法（變量、測量、數據收集）、干預方法（適當性、執行）、分析的適當性和描述的清晰度。

在考慮基於研究設計的證據水平時，分類為：

A = 隨機對照試驗（有或沒有統合分析）的系統評價
B = 隨機對照試驗
C = 非隨機對照試驗或觀察性研究、非隨機對照試驗、組觀察研究（隊列、橫斷面、病例對照）的系統評價
D = 個體觀察研究（案例研究或案例係列）
E = 關於益處和危害的專家意見。

從 VA/DoD 系統文獻綜述確定的最佳證據開始，團隊成員檢查了在最近的搜索（2016 年 1 月 1 日 – 2019 年 5 月 31 日）中確定的出版物，以確定是否有更好的證據可用。 團隊成員還可以選擇考慮最近的文獻（自 2019 年 5 月 31 日起發表）來確定是否有更好的證據可用。

審查和評估的過程在隨附的文獻審查方法和結果的第五部分中有更詳細的描述。

最佳證據和建議

團隊成員確定了關於特定主題具有最佳證據的文章或其他出版物。

指南小組審查了證據，並且確定了執行或不執行照護關鍵方面的重要性（列在本指南的第一頁）。 在缺乏實證證據的情況下，指南小組根據專家意見提出建議。

關於照護的推薦強度分為：

I = 通常應該執行
II = 執行起來可能是合理的
III = 通常不應執行

隨附的文獻回顧方法和結果的第四部分提供了〝每項建議的表格〞以及〝該建議所基於的最佳證據來源〞。

審查和認可

該指南的草案由 UMHS 內與內容最相關的單位審查。 藥學服務進行了初步審查。 然後在臨床會議上進行審查或在以下臨床科室和科室進行評論：背部和疼痛中心、家庭醫學、全科醫學、老年醫學、神經外科、婦產科（婦女健康）、骨科手術以及物理醫學和康復。 草案根據這些團體的意見進行了修訂。

該指南的最終版本得到了密西根大學醫院和健康中心臨床事務執行委員會的認可。

更新紀錄

2023/3/31 發佈文章