- 主題：WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings
- 來源：World Health Organiztion
- 文章類型：Guideline
- 最後日期：2023/12/07
- 翻譯編輯：夜黎
夜黎本文根據原文的 CC BY-NC-SA 3.0 IGO DEED 聲明
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簡介
腰背痛（LBP）是一種非常普遍的病症，大多數人在其一生中都會經歷。在 2020 年，全球大約每 13 人就有 1 人經歷腰背痛，相當於估計有 6.19 億人受影響；自 1990 年以來，病例呈現 60% 的增加。在同一時期內，全球因腰背痛所導致的絕對失能估計也增加了大約相同的比例，這主要被歸因於人口增長和老齡化，尤其是在低收入和中等收入國家觀察到最大的增長。腰背痛目前是全球所有年齡層和兩性中導致失能的主要原因，同時在女性和老年人中的流行率和失能估計一致較高。在可能受益於復健的健康狀況中，腰背痛是呈現最大人群可以體驗到益處的病症。因為這些原因，腰背痛是一個重要的全球公共衛生問題。
與〝腰背痛照護〞和〝參與限制〞相關的流行率、健康負擔和經濟成本持續上升，衛生工作者間的〝照護差異〞、〝關鍵知識〞和〝技能缺口〞依然存在，且〝未基於證據的照護提供〞仍是常態。尚未制定任何從全球公共衛生角度考慮成人（特別是老年人）慢性腰痛管理的指南，並考量到普遍健康覆蓋（UHC）以及跨國家之間不同的經濟發展水平。現行指南填補了這一缺口，支持世界衛生組織（WHO）在改善成人腰背痛結果所進行的其他活動，並支持世衛組織整合老年人照護（ICOPE）〔WHO Integrated care for older people 〕於初級保健中的方法 — 這是聯合國健康老齡化十年（2021–2030）的行動領域之一。
大多數經歷急性腰背痛發作的人會遭遇時間有限的、低至中度的失能以及一個良好的臨床進程。通常，腰背痛的經歷是反復發生的，而且在老年期急性發作變得更加頻繁。在一些人身上，也可能同時經歷與脊柱相關的腿痛。有一群人的症狀在三個月後持續存在，這被定義為慢性腰背痛。慢性腰背痛常與〝減少參與家庭、社會和工作角色〞的能力相關聯，並給家庭、社區和衛生系統帶來重大成本。那些經歷慢性腰背痛的人（特別是老年人）更有可能遭遇貧困、提前退出勞動力市場，並累積較少的退休財富。在所有環境中，因慢性症狀導致的失能腰背痛和提早退休，在低社經地位的人群中更為常見，從而加劇了貧困和不平等。因此，優化慢性腰背痛患者的臨床管理目前是會員國的當務之急。
在老年人中，腰背痛的經歷很常見，且常常導致身體和心理能力的損失（即內在能力〔intrinsic capacity〕）。對許多老年人來說，腰背痛特別成為負擔，因為它限制了行動能力，從而限制了參與社會的能力，導致心理社會影響。它還與重大的共病和更高的死亡率相關，並且與健康相關生活品質的顯著下降有強烈關聯，特別是當有脊柱相關的腿痛時。同時存在的肌肉骨骼痛、行動能力喪失、虛弱、跌倒、尿失禁和睡眠不佳是與老年人慢性腰背痛相關的重要不良健康結果。
目的、範圍和目標受眾
該指南的目的是提供基於證據的建議，針對成人（包括老年人）的慢性原發性腰背痛（CPLBP），提供非手術干預措施，這些干預措施可以在初級和社區照護環境中實施，以改善與 CPLBP 相關的健康和福祉結果。因此，該指南不考慮通常在次級或三級照護環境中提供的干預措施（例如手術或其他侵入性程序）或工作場所干預。
目標受眾是在初級和社區照護環境中工作的各個學科的衛生工作者。在這一背景下，指南旨在對各學科保持中立。這些指南對臨床人員將是有用的，包括醫生、護士、包括脊醫、職能治療師、物理治療師、藥劑師、心理學家和社區衛生工作者在內的聯合衛生工作者，以及公共衛生計劃和系統管理者。
慢性原發性腰背痛（CPLBP）是指持續或反覆出現的疼痛經歷，持續時間超過三個月，且不能可靠地歸因於某個潛在的疾病過程或結構性病變。
指南考慮了五類干預措施用於成人慢性原發性腰背痛（CPLBP）的管理：A) 標準化和結構化的教育；B) 身體干預；C) 心理干預；D) 藥物治療；以及 E) 多成分干預。
該指南解答了以下總體問題：“在初級或社區照護環境中，包括 60 歲及以上的老年人在內，對於居住在社區的成人來說，與安慰劑、無干預或常規照護相比，非手術干預在管理慢性原發性腰背痛（有或無脊柱相關腿痛）時，其對健康和福祉的益處和危害是什麼？”
該指南不考慮針對慢性原發性腰背痛（CPLBP）患者的手術干預、侵入性脊內干預或工作場所干預措施，也不考慮腰背痛的初級預防干預、急性腰背痛的管理或慢性次發性腰背痛的干預。
指南制定方法
該指南的開發遵循了世界衛生組織（WHO）指南開發手冊中描述的過程。開發過程由老齡化與健康單位協調，獨立指南方法學家提供方法建議，內部 WHO 指導小組和 WHO 指南審查委員會提供治理監督。外部的指南開發小組（GDG）負責細化指南的範圍，定義人群、優先干預措施以進行系統性證據評估、比較對象和關鍵結果。為了評估每項優先干預措施的益處和危害的定量證據確定性，採用了建議評估、開發與評價分級（GRADE）方法。委託了一項質性研究的證據綜合分析，旨在審查老年人從其視角對干預措施及其結果的價值和偏好、接受性和可行性，以支持指南開發小組（GDG）制定建議。使用 GRADE-CERQual 方法對質性證據綜合分析結果的信心進行了評估。GDG參加了三次會議，以審查和解釋證據並制定建議。 GDG 根據GRADE 從證據到決策（EtD）方法為公共衛生干預制定了每項干預措施的建議。獨立的方法學家指導 GDG 解釋益處和危害的證據，理解 GRADE 證據確定性評估，並將證據轉化為建議。這包括評估干預措施對慢性原發性腰背痛（CPLBP）患者結果的影響（益處和危害的平衡），以及考慮其他 EtD 領域：與干預措施及其結果相關的 CPLBP 患者及其家庭和衛生工作者的價值和偏好，以及干預措施的接受性和可行性、所需資源和公平性。 GDG 負責基於來自系統評價的效果大小估計和與干預措施提供和可及性相關的其他因素，確定干預措施的益處是否值得，以及危害風險。
一般而言，當整體確定性較低或非常低，和/或其他領域的判斷顯示變異性或不確定性時，會做出有條件的推薦。贊成建議的有條件推薦意味著在大多數情況下推薦該干預措施，但不適合所有人，因此，需要共享決策並考慮在特定人群或環境中的適當性。反對使用的有條件建議表明在大多數情況下不推薦該干預措施，因為危害（或其他超出不良健康結果的負面後果）可能大於益處。良好實踐聲明反映了一系列間接證據，這些證據難以總結，並表明干預措施的可取後果遠大於其不良後果，因此推薦該干預措施。對於每項干預措施，世衛組織提供了建議，除非沒有可用的證據，或者證據太有限以至於無法做出判斷，或者益處和危害之間的平衡如此模棱兩可，以至於無法有信心做出判斷。
建議
該指南考慮了五個干預類別中的 37 項干預措施。有 24 項建議，一條良好實踐聲明，以及 12 項未做出建議的干預措施（表1）。每項建議都適用於居住在社區的成人，這些成人正經歷慢性原發性腰背痛（CPLBP），不論是否伴有脊柱相關腿痛。雖然人群定義允許包含伴有共病的脊柱相關腿痛，但由於試驗間的分類系統不同，且一些試驗沒有報告脊柱相關腿痛的流行率，指南開發小組（GDG）無法自信地解釋干預措施在伴有和不伴有脊柱相關腿痛的亞群中的效果。當納入的試驗分別報告老年人的結果，或在其平均年齡範圍內的老年人（包括了60歲及以上），或者當證據（直接或間接）同樣與老年人的危害相關時，這些建議也適用於老年人。GDG 為其建議提供了支持性評論。這些評論或關鍵考慮旨在將建議置於特定情境中，並為將其實施到實踐中提供額外指導。GDG 圍繞四個指導原則突出其建議：i) 整體和以人為中心的照護；ii) 公平；iii) 非污名化和非歧視的照護；以及iv) 整合和協調的照護。還制定了臨床實踐考慮因素，以支持解釋和將建議轉化為實踐、服務提供和政策。這些大致包括：i) 安排臨床評估和及時轉診（如有指示）；ii) 提供個性化的信息和建議；iii) 提供解決人們慢性原發性腰背痛（CPLBP）經歷中各種因素的干預措施；以及 iv) 根據患有 CPLBP 的人的需求和偏好選擇和排序干預措施。對於藥物，GDG 圍繞安全用藥實踐（適用於所有藥物）提出了建議，並對鴉片類鎮痛劑給予額外關注。
做出了12項 “無建議” 。 對於三項心理干預措施和非藥物減重的益處與危害之間的平衡，如此模棱兩可，以至於無法做出建議。指南開發小組（GDG）判斷，對於五種草藥，證據不足以做出建議，而對於三種藥物的治療用途（對乙酰氨酚〔paracetamol (acetaminophen)〕、苯二氮平類藥物〔benzodiazepines〕和大麻相關製藥製劑）沒有可用的證據，因此無法為這些產品制定建議。然而，鑑於這三種產品在臨床實踐中的使用，GDG 認為特別重要的是提供關於這些產品使用的指導（見 Box1）。
| 干預類別 | 推薦（證據的強度、方向和確定性） | |
|---|---|---|
| A：教育 | ||
| A.1 結構化和標準化的教育和/或建議 | ● | 結構化和標準化的教育和/或建議干預措施可以作為對患有 CPLBP 成人（包括老年人）照護的一部分。 （有條件推薦使用，證據品質極低） |
| B：生理幹預 | ||
| B.1 結構化運動療法或計劃 | ● | 結構化運動療法或計劃可以作為 CPLBP 成人（包括老年人）護理的一部分。 （有條件推薦使用，證據品質低） |
| B.2 針刺療法（中醫針灸及其他乾針療法） | ● | 針灸等針刺療法可作為 CPLBP 成人（包括老年人）照護的一部分。 （有條件推薦使用，證據品質低） |
| B.3 脊椎手法治療 | ● | 脊椎手法治療可作為 CPLBP 成人（包括老年人）護理的一部分。 （有條件推薦使用，證據品質極低） |
| B.4 按摩 | ● | 按摩可作為 CPLBP 成人（包括老年人）照護的一部分。 （有條件推薦使用，證據品質極低） |
| B.5 牽引 | ● | 牽引不應作為 CPLBP 成人（包括老年人）常規護理的一部分。 （有條件建議反對使用，證據品質極低） |
| B.6 治療性超音波 | ● | 治療性超音波不應作為 CPLBP 成人（包括老年人）常規護理的一部分。 （有條件建議反對使用，證據品質低） |
| B.7 經皮神經電刺激（TENS） | ● | 經皮神經電刺激 (TENS) 不應作為 CPLBP 成人（包括老年人）常規護理的一部分。 （有條件建議反對使用，證據品質極低） |
| B.8 輔助產品 | ||
| B.8.1 腰部支具、腰帶和/或支撐件 | ● | 腰部支具、腰帶和/或支撐物不應作為 CPLBP 成人（包括老年人）日常照護的一部分。 （有條件建議反對使用，證據品質極低） |
| B.8.2 行動輔助產品 | ● | 應基於以人為本的評估，為患有 CPLBP 成人（包括老年人）提供優質、負擔得起的行動輔助產品。 （支持使用的良好實踐聲明） |
| C：心理干預 | ||
| C.1 操作治療 | ● | 操作治療可作為 CPLBP 成人（包括老年人）照護的一部分。 （有條件推薦使用，證據品質極低） |
| C.2 應答治療 | ● | 應對療法在治療 CPLBP 成人（包括老年人）方面的益處和危害之間的平衡非常模糊，因此無法提出建議。 （無推薦，證據品質極低） |
| C.3 認知治療 | ● | 認知療法在治療成人 CPLBP（包括老年人）方面的利與弊之間的平衡非常模糊，因此無法提出建議。 （無推薦，證據品質極低） |
| C.4 認知行為治療（CBT） | ● | 認知行為治療 (CBT) 可作為 CPLBP 成人（包括老年人）照護的一部分。 （有條件推薦使用，證據品質極低） |
| C.5 正念為基礎的減壓療法 | ● | 以正念為基礎的減壓療法在治療成人（包括老年人）CPLBP 方面的益處和危害之間的平衡非常模糊，因此無法提出建議。 （無推薦，低品質證據） |
| D：藥品 | ||
| D.1 全身性藥物治療 | ||
| D.1.1 鴉片類鎮痛藥 | ● | 阿片類鎮痛藥不應作為 CPLBP 成人（包括老年人）常規照護的一部分。 （有條件建議反對使用，中等確定性證據） |
| D.1.2 非類固醇抗發炎藥（NSAID） | ● | NSAIDS 可作為 CPLBP 成人護理的一部分提供。 （有條件建議使用，中等確定性證據） |
| D.1.3 血清素和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）抗憂鬱藥 | ● | SNRI 抗憂鬱藥物不應作為 CPLBP 成人（包括老年人）常規照護的一部分。 （有條件建議反對使用，證據品質低） |
| D.1.4 三環抗憂鬱藥 | ● | 三環抗憂鬱劑不應作為 CPLBP 成人（包括老年人）常規照護的一部分。 （有條件建議反對使用，證據品質極低） |
| D.1.5 抗癲癇藥 | ● | 抗癲癇藥不應作為 CPLBP 成人（包括老年人）常規照護的一部分。 （有條件建議反對使用，證據品質極低） |
| D.1.6 骨骼肌鬆弛劑 | ● | 骨骼肌鬆弛劑不應作為 CPLBP 成人（包括老年人）常規照護的一部分。 （有條件建議反對使用，證據品質極低） |
| D.1.7 糖皮質激素 | ● | 糖皮質激素不應作為 CPLBP 成人（包括老年人）常規照護的一部分。 （有條件建議反對使用，證據品質極低） |
| D.1.8 撲熱息痛（乙醯胺酚） | ● | 沒有推薦。 目前尚無試驗評估撲熱息痛（乙醯胺酚）在成人 CPLBP 治療中的益處或危害。 （無推薦，請參 Box 1：主要考慮因素） |
| D.1.9 苯二氮平類藥物 | ● | 沒有推薦。 目前尚無試驗評估苯二氮平類藥物在成人 CPLBP 治療的益處或危害。 （無推薦，請參 Box 1：主要考慮因素） |
| D.2 治療用途的大麻相關藥物製劑 | ● | 沒有推薦。 目前尚無試驗評估大麻相關藥物製劑在成人 CPLBP 治療中的益處或危害。 （無推薦，請參 Box 1：主要考慮因素） |
| D.3 注射局部麻醉劑 | ● | 注射局部麻醉劑不應作為 CPLBP 成人（包括老年人）常規照護的一部分。 （有條件建議反對使用，證據品質極低） |
| D.4 草藥 | ||
| D.4.1 外用辣椒（小米辣） | ● | 局部辣椒（小米辣）可作為 CPLBP 成人（包括老年人）照護的一部分。 （有條件推薦使用，證據品質低） |
| D.4.2 魔鬼爪 | ● | 魔鬼爪不應作為 CPLBP 成人（包括老年人）常規照護的一部分。 （有條件建議反對使用，證據品質極低） |
| D.4.3 白柳 | ● | 白柳（Salix spp.）不應作為 CPLBP 成人（包括老年人）常規照護的一部分。 （有條件建議反對使用，證據品質低） |
| D.4.4 外用巴西山金車（一枝黃花） | ● | 沒有推薦。 關於外用巴西山金車（一枝黃花）治療成人 CPLBP 的益處和危害的證據不足以提出建議。 （無推薦，證據品質極低） |
| D.4.5 生薑 | ● | 沒有推薦。 關於生薑治療成人 CPLBP 的益處和危害的證據不足以提出建議。 （無推薦，證據品質極低） |
| D.4.6 外用白百合 | ● | 沒有推薦。 關於外用白百合治療成人 CPLBP 的益處和危害的證據不足以提出建議。 （無推薦，證據品質極低） |
| D.4.7 局部組合草藥熱敷 | ● | 沒有推薦。 關於局部組合草藥熱敷治療成人 CPLBP 的益處和危害的證據不足以提出建議。 （無推薦，證據品質極低） |
| D.4.8 局部組合草藥透皮擴散貼劑 | ● | 沒有推薦。 關於局部組合草藥透皮擴散貼劑治療成人 CPLBP 的益處和危害的證據不足以提出建議。 （無推薦，證據品質極低） |
| E：多成分干預 | ||
| E.1.1 體重管理：藥物減肥 | ● | 藥物減重不應作為 CPLBP 成人（包括老年人）常規照護的一部分。 （有條件建議反對使用，證據品質極低） |
| E.1.2 體重管理：非藥物減肥 | ● | 沒有推薦。 當成人（包括老年人）治療 CPLBP 時，非藥物減肥的益處和危害之間的平衡非常模糊，因此無法提出建議。 （無推薦，證據品質極低） |
| E.2 多成分生物心理社會照護 | ● | 由多學科團隊提供的多成分生物心理社會護理可以作為 CPLBP 的成人（包括老年人）照護的一部分。 （有條件推薦使用，證據品質低） |
按類別劃分的干預措施地圖，顏色編碼代表 GDG 制定的建議。 綠色● 表示有條件建議支持使用介入措施； 紅色● 表示有條件建議反對使用干預措施； 琥珀色● 表示良好實踐宣言； 灰色● 表示沒有提出干預建議； 黑色● 表示沒有找到或不充分的干預證據，因此無法進行 EtD 流程或製定建議。
撲熱息痛（乙醯胺酚）與潛在的心血管、腎臟和胃腸道危害以及死亡風險增加有關，特別是對於患有肝或腎功能不全的老年人。 儘管撲熱息痛通常被用作一線鎮痛藥物，但其用於治療急性LBP 的現有證據表明，它在減輕疼痛方面並不優於安慰劑，並且沒有生物學原因解釋為什麼在CPLBP 中會觀察到不同的效果。
苯二氮平類藥物具有潛在危害，包括記憶障礙、誤用、過量服用導致呼吸抑制而死亡、嗜睡、疲勞和頭暈，可能導致跌倒。 長期使用苯二氮平類藥物的其他併發症包括產生耐受性、依賴性和戒斷症候群，尤其是突然停藥後，可能會危及生命。 苯二氮平類藥物治療 CPLBP 的療效和危害風險尚不清楚，顯示苯二氮平類藥物不是治療 CPLBP 的合適第一線藥物選擇。
治療用途的大麻相關藥物製劑不太可能成為治療 CPLBP 的合適第一線藥物，因為缺乏對這種情況有益的直接證據以及可能發生不良事件的證據，包括與其非藥物用途相關的危害。
解釋建議及其實施
推薦的干預措施旨在由各國實施，作為一套可能有效的干預選項，以支持慢性非特異性下背痛（CPLBP）的成年患者。鑑於 CPLBP 的多因素和複雜病因，單一干預措施可能不足以帶來益處，從而合理化了提供一套有效干預選項的需求，衛生工作者可以從中選擇、定制和按順序進行，根據個體的獨特需求、偏好和情況，並以生物心理社會觀點和當地衛生系統的背景為指導。對於那些有條件反對推薦的干預措施，建議在大多數情況下停止常規提供。
更新紀錄
2024/2/18 發佈文章
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