從多維度視角了解青少年腰痛：對管理的啟示｜骨科與運動物理治療雜誌（JOSPT）臨床評論

本篇文章由夜黎最後一次更新於2022年08月02日

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• 主題：Understanding Adolescent Low Back Pain From a Multidimensional Perspective: Implications for Management
• 來源：Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy
• 作者：Peter O’Sullivan, PT, PhD, Anne Smith, PT, PhD, Darren Beales, PT, PhD, Leon Straker, PT, PhD
• 文章類型：Clinical Commentary（臨床評論）｜Full Access（完全存取）
• 發表日期：2019/03/31
• 翻譯編輯：夜黎

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摘要

概要

腰痛 (LBP) 是全球範圍失能的主要原因。它通常從青春期開始，為以後的生活奠定基礎。我們在 Raine Study 隊列中跟踪了從 14 歲到成年早期的腰痛過程。我們的工作發現，腰痛在 14 歲的個體中已經很流行，並且在整個青春期和成年早期都在增加。它通常與其他肌肉骨骼疼痛并存。 對一些青少年來說，腰痛影響不大； 對於其他人來說，它的影響包括尋求護理、服藥、從學校和工作中抽出時間，以及修改身體和功能活動。

令人擔憂的是，腰痛的患病率越來越高，影響整個青春期，到 22 歲時達到成人標準。 青春期失能性腰痛〔disabling LBP〕的預測因素是多維的。它們包括女性、消極背痛信念、心理健康狀況不佳、軀體不適、參與運動和改變的壓力反應。遺傳學也起了作用。具有諷刺意味的是，我們歷來認為是腰痛重要預測因子〔predictors〕的因素，例如「不良」脊柱姿勢、脊柱側彎、背書包、關節過度活動和背部肌肉耐力差，並不是強有力的預測因子。

這挑戰了我們的臨床信念，並強調青少年腰痛需要一種靈活且有針對性的多維方法來評估和管理。在大多數情況下，我們推荐一種認知功能方法〔cognitive functional approach〕，這挑戰了消極的腰痛信念、教育青少年了解與他們腰痛相關的因素、恢復受損的功能能力，並且鼓勵健康的生活習慣。

J Orthop Sports Phys Ther 2017;47(10):741–751. Epub 12 Sep 2017. doi:10.2519/jospt.2017.7376

內容

腰痛 (LBP) 是世界上導致失能多年的主要原因^[34] 。 當代證據支持腰痛在青春期出現，雖然在 10 歲以下兒童中很少見，但可能會為以後的生活設定一個（健康）狀況的軌跡^[14,18]。 與其他研究小組一起[18] ，我們跟踪了從 14 歲到成年早期（22 歲）腰痛（Raine Study 隊列）的時間進程。 在這個人群中，我們還探索了遺傳、身體、心理社會、生物和生活方式因素與腰痛經歷之間的關係。 此外，我們在青少年臨床和重點運動人群中進行了多項研究^{[2–4,39,42]} 。

總之，這些研究提供了青少年腰痛在人群水平上發展和多維性質的洞察，以及在個體水平上腰痛經歷的了解。 我們還對患有腰痛的青少年進行了重點干預研究〔focused intervention studies〕，這表明認知功能方法〔cognitive functional approach〕管理對患有腰痛的年輕人有正面影響^{[13,38,52,64]} 。

青春期腰痛的流行率及其影響

與其他流行病學研究一致^[18] ，我們確定了腰痛在 14 歲時已經流行，30% 的青春期女孩和 26% 的青春期男孩在上個月報告了腰痛，以及 11% 的兩性報告了慢性腰痛（腰痛持續超過 3 個月）^[48] 。到 17 歲時，出現顯著的性別差異，13% 的青春期男孩和 26% 的青春期女孩報告存在慢性腰痛^[45] 。 該組「慢性」腰痛的模式是否以持續性〔constant〕或發作性〔episodic〕疼痛為特徵尚不清楚。

青少年腰痛還經常合併頸部疼痛和其他疼痛問題，例如頭痛^[8] 。 隨著 17 至 22 歲的年齡增長，過去一個月的腰痛流行率從 32% 顯著增加至 45% ^[14] 。

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對許多青少年來說，腰痛對他們日常生活的活動、體育參與、工作和學校活動的影響不大，而且他們不尋求醫療護理或服藥^[45] 。然而，令人擔憂的是，顯著數量的患有慢性腰痛青少年（17 歲時為 20%）與負面影響相關，定義為『服用藥物』、『尋求醫療保健』、『修改身體和日常生活活動』，以及『從學校和/或工作中抽出時間』^[45] 。後一組的特點是身體和心理健康狀況較差，並且青春期女孩比例較高。

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在 17 至 22 歲之間，我們已經確定了 4 種與負面影響相關的不同腰痛集群軌跡〔cluster trajectories〕。

• 集群 1 的腰痛流行率始終較低（佔隊列的 53%）
• 集群 2 的腰痛流行率增加（22%）
• 集群 3 的患病率降低（15%）
• 集群 4 的患病率始終較高（10 %) ^[14]

儘管腰痛的總體人口負擔在青春期和成年期之間增加，但這些發現支持存在不同的、個體的腰痛軌跡。

危險信號和嚴重病理學

腰痛的嚴重病理原因雖然在青春期很少見（少於 1%），但必須被視為臨床分診的一部分^[26] 。存在嚴重腰痛隱匿性發作〔insidious onset〕，當伴有如『夜間疼痛』、『發燒』、『不明原因的體重減輕』、『神經功能缺損』和『晨僵〔morning stiffness〕超過 30 分鐘』的一集群症狀時，需要進一步調查以排除如惡性腫瘤〔malignancy〕、 炎症性疾病〔inflammatory disorders〕和感染〔infection〕等病理^[26,36] 。

特定腰椎病理學

雖然如椎間盤退變〔disc degeneration〕磁共振成像的發現，在 13 歲以下的青少年中很流行（30%），但與腰痛相關的病理學相對較少^[27] 。如果腰痛是『急性的』、『失能的』，並且『與明確的外傷性脊柱損傷病史（例如從自行車上摔下來）相關』，則需要篩查外傷性骨折〔traumatic fracture〕。

青少年椎弓解離症〔spondylolysis〕/脊椎滑脫〔spondylolisthesis〕的流行率約為 6%，通常無症狀，並且與重複性機械應力〔repetitive mechanical stress〕導致的關節間骨化破壞〔disrupted ossification of the pars interarticularis〕有關^[28] 。如果腰痛與涉及重複負載的運動相關，再加上觸診時發現踏階畸形〔step deformity〕，則應考慮篩查椎弓解離症/脊椎滑脫^[22] 。 對大多數人來說，非手術治療椎弓解離症/脊椎滑脫會產生成功的結果，其結果與骨癒合的存在無關^[28] 。 只有在與神經性/馬尾神經症狀〔neurological/cauda equina symptoms〕相關的高度脊椎滑脫的情況下，才需要考慮手術^[30] 。

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雖然精確的估計是受限的，但據報導與坐骨神經痛〔sciatica〕相關的椎間盤突出症在青少年中非常低（0.2%–0.6%）^[15] 。 與神經功能缺損〈伴有或不伴有馬尾神經症狀〉相關的急性坐骨神經痛，其存在值得調查^[26] 。

沒有相關病理的腰痛

對於大多數青少年來說，腰痛沒有明確的病理解剖學基礎，留下了診斷和管理真空^[36] 。這種真空常常被〈關於腰痛的潛在基礎〔underlying basis of LBP〕〉共同信念所填補。 一些人視腰痛為青少年發育過程中的一種正常生活經歷，而不會造成失能，並且不應受到關注^[50] 。 雖然對於一些患有暫時性〔transient〕和非失能〔nondisabling〕腰痛的青少年來說就是這種情況，但對於數量可觀的青少年來說，腰痛具有深遠且不斷增長的影響^[14,45] 。

通常被認為與腰痛相關的診斷標籤，包括『過度活動症候群〔hypermobility syndromes〕』、『姿勢症候群〔postural syndromes〕（如坐姿不穩）』、『肌肉失衡』和『過度使用障礙』，其中腰痛是由運動參與〔sport participation〕引起的^[43] 。 臨床建議通常會被提供，以避免或減少特定運動、佩戴特殊背包或盡量減少使用它們，並堅持特定的鍛煉和姿勢矯正計劃^[1] 。

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雖然其中一些標籤在臨床上很有吸引力，但支持它們的證據在很大程度上是有限的。 我們小組研究了許多這些不同因素與青少年腰痛之間的關係，概述如下。

多維因素和青少年腰痛：物理因素〔Physical Factors〕

關節過度活動〔Joint Hypermobility〕

雖然研究文獻中存在爭議，但普遍的臨床觀點認為青少年的腰痛可能歸因於廣義關節過度活動〔generalized joint hypermobility〕^[30,35] 。 我們在一個 14 歲的大隊列中，調查了腰痛與廣義關節過度活動（使用 Beighton 評分標准，定義為『 4/9 或更大』和『 6/9 或更大』的過度活動關節）之間的關係。我們確定了，無論腰痛狀態如何，青少年普遍存在關節過度活動，尤其是在女孩中。

然而，在該隊列中未發現『關節過度活動』和『慢性肌肉骨骼疼痛（包括腰痛）』之間存在關係^[32] 。 更重要的是，我們沒有發現 14 歲時的廣義關節過度活動可以預測該人群 17 歲時的腰痛影響^[57] 。 總之，這些數據提出了關於「廣義過度活動症候群〔generalized hypermobility syndrome〕」有效性的問題，作為與青少年慢性和/或失能性腰痛相關的診斷。

脊柱側彎〔Scoliosis〕

基於人群的研究，脊柱側彎可能出現在一小部分青少年中，流行率從 0.5% 到 5% 不等^[6] 。 雖然有一種普遍的信念和一些報告認為脊柱側彎是導致腰背痛的原因^[30] ，但最近對這種關係的系統性回顧顯示，患有脊柱側彎青少年的腰痛患病率與沒有脊柱側彎的青少年相似^[6] 。 此外，『基於 Cobb 角的脊柱彎曲幅度』與『疼痛的存在』沒有很好的相關性。 總之，目前的證據不支持脊柱側彎和腰痛之間存在明確的關係^[6] 。

脊柱姿勢〔Spinal Posture〕

有一個普遍的信念，即姿勢問題（如坐姿不正）是腰痛的一個原因^[26,41] 。先前關於姿勢和腰痛之間關係的研究，受到『樣本量』、『姿勢測量的受限方法』以及『對性別和心理狀態等潛在混雜變量〔potential confounding variables〕缺乏控制』的限制^[33,68] 。

我們調查了 14 歲兒童的塌陷坐姿〔slump sitting〕與腰痛之間的關係。 我們確認了，塌陷坐姿與『男性』、『非中性〔nonneutral〕站立姿勢』、『較低的自我效能感〔perceived self-efficacy〕』、『下背部肌肉耐力』、『更多的電視使用』和『較高的體重指數 (BMI) 』相關。

較差兒童行為檢核表評分〔Poorer Child Behaviour Checklist scores〕（衡量心理健康狀況的措施）與坐姿時腰痛的關係最強，而『坐姿〝塌陷〔slump〕〞程度』、『女性性別』和『背部肌肉耐力』只有微弱的相關性^[47] 。 14 歲時的弓背坐姿只能較弱地預測 17 歲時與腰痛相關的影響^[57] 。

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我們還調查了來自 Raine Study 的一小部分參與者的坐姿，這些參與者患有慢性和中度失能腰痛，並確定了 2 個坐姿子組。第一組的特點是與伸展疼痛誘發模式〔extension pain provocation patterns〕相關的前凸〔lordotic〕坐姿； 另一組是與屈曲疼痛激發模式〔flexion pain provocation patterns〕相關的塌陷〔slump〕坐姿^[4] 。這些研究結果表明，極端的坐著脊柱姿勢（前凸和塌陷/彎曲兩者）可能與青少年的慢性腰痛有關，而不是如塌陷坐姿的單一姿勢^[3,4] 。我們還發現，在這些青少年中，重新定位缺陷〔repositioning deficits〕與這些姿勢模式有關^[2] 。 這與我們之前在患有慢性腰痛的成年人群中的觀察結果一致^[16] 。

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在另一項研究中，我們調查了 14 歲兒童的矢狀面站立姿勢，並確定了 4 個姿勢子組（中立、擺背〔sway back〕、平背和前凸）^[58] 。 腰痛和非中性〔nonneutral〕脊柱姿勢之間的許多關係被確定了。 例如，過度前凸〔hyperlordotic〕姿勢與前一個月報告腰痛的機會更大有關，以及與攜帶背包有關的腰痛。該姿勢組也與較高的 BMI 分數相關^[58] 。

進一步的研究確定了，兒童早期的高 BMI 可以預測青春期早期的過度前凸〔hyperlordosis〕，這表明 BMI 與脊柱姿勢發育之間的關係與腰痛相關^[60] 。 14 歲個體的非中性站立姿勢也與 17 歲個體〈具有影響的〉腰痛相關性較弱^[57] 。

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這些研究結果共同表明，在個體和人群水平上，對腰痛的通用姿勢建議〔generic postural advice〕可能沒有必要〔warranted〕，因為青少年的姿勢表現是異質的〔heterogeneous〕，並且姿勢模式只能微弱地預測〈具有影響的〉未來青少年腰痛。 在患有慢性腰痛的青少年中，在提供姿勢建議時，應評估其個人腰痛經歷和獨特的姿勢表現。

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雖然腰痛和姿勢之間的精確關係尚不清楚，但潛在機制〔potential mechanisms〕已經被提出。

• 首先，矢狀脊柱姿勢和腰痛之間的關係可能與改變的運動控制策略〔motor control strategies〕有關，這可能對脊柱負載〔spinal loading〕模式有影響^[46] 。
• 靜態坐姿和站立姿勢也與動態負載姿勢相關，這表明姿勢特徵〔postural signature〕可能會被帶入動態任務中^[66] 。雖然是推測性的，習慣的靜態和動態姿勢負荷模式可能反映了缺乏動作可變性〔movement variability〕，從而對脊柱施加累積壓力。
• 其他因素的影響，例如與過度前凸和塌陷坐姿相關的高 BMI，可能對腰痛產生負載和代謝影響^[60] ，而心理因素可能具有敏化影響〔sensitizing influence〕^[47] 。

動作模式〔Movement Patterns〕

雖然已經確定了青少年『運動參與』與『腰痛之間』的關係^[57] ，但在這些活動期間，關於動作模式在患有腰痛青少年中的作用的研究很少。我們在青少年中進行了 2 項生物力學研究，調查了『與運動相關的青少年腰痛』與『脊柱運動學〔spinal kinematics〕』之間的關係。

在一項研究中，與無疼痛對照組相比，因划船而引起腰痛的青春期男孩顯示了，在驅動階段期間更大傾向於將他們的脊柱定位在更接近末端屈曲〔end-range flexion〕的位置^[37] 。

在第二項研究中，發現患有腰痛的青少年網球運動員『下腰椎、骨盆和骨盆/肩部右旋減少』，『側傾的骨盆更偏向右側（拿球拍的手〔racquet arm〕）』，並且『在發球驅動階段期間，較早的峰值右膝伸展速度』^[11] 。此外，與沒有腰痛的球員相比，有腰痛的網球運動員顯示了穿過下背部的更大的峰值左側向力〔left lateral forces〕^[12] 。

雖然這些研究是橫斷面的，因此無法確定關係的方向，但觀察到的動作模式可能會增加脊柱負荷，這可能與腰痛有關。 需要進一步研究『在運動中，動作模式與腰痛之間的關係』。

背部肌肉耐力差〔Poor Back Muscle Endurance〕

我們在14 歲兒童中調查了，背部肌肉耐力和腰痛之間的關係。 雖然注意到背部肌肉耐力與身體、生活方式和心理領域之間的關係，但沒有發現與腰痛的關係^[61] 。

然而，在來自 Raine Study 的一小群 15 歲患有慢性和中度失能腰痛的兒童中，觀察到背部和下肢肌肉耐力存在缺陷^[3] 。 在患有腰痛的青少年賽艇運動員^[51] 和一小群患有失能疼痛水平的青少年^[42] 中也確認了缺陷。 14 歲時背部肌肉耐力降低，對 17 歲時〈具有影響〉的腰痛有較弱的預期^[57] 。

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總之，這些研究結果表明，肌肉耐力的缺陷可能與慢性腰痛有關，並且腰痛可能與涉及脊柱負載的運動有關，例如划船。 然而，參加此類運動只能較弱地預測未來的腰痛失能，並且這些肌肉耐力缺陷也與生活方式和心理因素有關。

背包〔Backpacks〕

對於患有腰痛的青少年應給予背包攜帶〔backpack carriage〕的建議存在爭議^[1] ，以前的研究報告了攜帶背包與腰痛之間的關係^[55] 。

我們調查了 14 歲兒童書包攜帶〔schoolbag carriage〕與背部和頸部疼痛的關係。 『感知到的書包負載』、『攜帶時間』和『上學的交通方式』都與背部和頸部疼痛有關。 然而，步行或騎車上學的身體活動似乎抵消了長時間攜帶包包〔bag carriage〕的潛在誘發影響^[23] 。 這些發現是否表明了『在攜帶背包時，適應脊柱負載可能會保護腰痛』需要進一步調查。

多維因素和青少年腰痛：生活方式因素〔Lifestyle Factors〕

越來越多的證據表明生活方式因素（如身體活動水平、吸煙、導致肥胖的飲食因素和睡眠）在慢性肌肉骨骼疼痛中的作用，更具體地說，是在成年人群中的腰痛^[17] 。我們調查了青少年人群中的一些生活方式因素。

運動參與〔Sports Involvement〕

在一項基於學校的研究中，調查了青少年划船運動員中的腰痛，我們記錄了青春期男孩和女孩在一個划船賽季中的腰痛流行率很高^[39] 。 Raine Study 還發現，14 歲的個體在校外參加運動可以預測 17 歲時的〈具有影響的〉腰痛^[57] 。 這一證據表明了，『腰痛』和『與運動相關的脊柱負載』之間存在關係，這與成人人群中的報告一致^[67] 。

看電視〔TV Watching〕

雖然『兒童期和青春期更頻繁地看電視』與 20 歲時骨骼健康狀況較差有關^[31] ，但 14 歲時看電視和使用電腦的頻率並不能預測 17 歲時的〈具有影響的〉腰痛^[57] 。

睡眠〔Sleep〕

雖然我們尚未調查睡眠和腰痛在青少年中的作用，但有證據表明，睡眠中斷和睡眠不足是青少年人群腰痛和頸部疼痛的獨立預測因素〔independent predictors〕^[5] 。 這被認為『這種關係是通過神經-免疫-內分泌系統〔neuro-immune-endocrine system〕的疼痛閾值〔pain thresholds〕和炎症過程〔inflammatory processes〕的變化來媒介的〔mediated〕』^[17] 。

吸煙和喝酒〔Smoking and Alcohol〕

在 14 歲的青少年中也已經確定了『飲酒量〔alcohol consumption〕和吸煙』與『腰痛和頸部疼痛』之間的關係，這兩種行為相互關聯，並與心理健康狀況密切相關^[24] 。 然而，14 歲時吸煙並不能預測 17 歲時的腰痛^[21] ，飲酒量也不能預測^[57] 。

飲食〔Diet〕

人們對『飲食因素在肌肉骨骼健康中可能發揮的作用』越來越感興趣。 我們進行了一項研究，調查腰痛與飲食因素（特定營養素、廣泛的食物組、飲食品質和飲食模式）之間的關係，並確定了在 14 歲兒童中一些飲食因素與腰痛之間的弱和不一致的關係^[53] 。 未發現這些飲食因素可預測 17 歲時的〈具有影響的〉腰痛^[57] 。

總之，這項工作不支持腰痛與特定飲食因素之間的明確關係，儘管我們已經確定了腰痛與肥胖之間的關係，這可能與本研究中未觀察到的飲食因素有關^[14,60] 。

多維因素和青少年腰痛：心理因素〔Psychological Factors〕

背痛信念〔Back Pain Beliefs〕

越來越多的證據表明，個人的信念可能會影響他或她的行為。

我們調查了 17 歲青少年的腰痛信念，並確定了更多負面的腰痛信念（即，疼痛時應該休息背部，背痛將會停止工作，背痛隨著年齡的增長而逐漸惡化），這與更高水平的活動修改和尋求護理相關^[59] 。這與我們在成年人群中的工作發現相似^[7] 。

正面信念（負面信念的否認）與『女性』、『較低的 BMI』、『較高的家庭收入』、『較好的心理健康評分』和『更正面的主要照顧者〔primary caregiver〕腰痛信念評分』相關^[59] 。 這些發現突出了與腰痛信念相關的多維因素，以及『負面的腰痛信念』與『腰痛相關的行為』之間的關係。

有趣的是，比起那些從未經歷過腰痛的人，17 歲經歷〈不具影響的〔without impact〕〉腰痛的青少年擁有更正面的信念，這種模式已在其他隊列中觀察到^[59] 。 雖然這一發現的推斷〔extrapolation〕受到研究的橫斷面性質的限制，但有些個體可能具有更大的復原力〔resilience〕，和/或他們在〈不具影響的〉腰痛的經歷可能會鼓勵復原力。

心理健康〔Mental Health〕

越來越多的證據表明心理因素與腰痛之間存在關聯^[20] 。

我們確認了，較差的心理健康——定義為較高的內化行為〔internalizing behaviors〕（焦慮/抑鬱和退縮）以及外化行為〔externalizing behaviors〕（侵略和打破規則）——與患有頸部和背部疼痛的 14 歲兒童有關^[54] 。 在 17 歲時，我們基於『腰痛報告』和『診斷出的醫療狀況/健康投訴報告』確定了青少年的 4 個集群。

• 最大的集群出現腰痛和合併健康狀況的可能性很低（80% 的隊列）。
• 第二集群顯示腰痛和頸部疼痛的可能性很高，但其他合併健康狀況的可能性很低（10%）。
• 第三集群確定了，與『更大焦慮和抑鬱行為的內化症狀』相關的腰痛概率增加（7%），其中女性的比例更大。
• 第四集群顯示了，與『侵略和打破規則的外化行為』相關的腰痛概率增加（3%），其中男性的比例更大。

後兩個集群中的個體的總體健康輪廓也較差[8] 。 還發現 14 歲時較差的心理健康狀況和軀體不適〔somatic complaints〕可預測 17 歲時的〈具有影響的〉腰痛^[57] 。

這些研究結果表明，對於『腰痛』與『較差的心理健康』並存的一組青少年，其似乎承擔著更高的健康負擔。 似乎也存在一些性別差異，青春期女孩傾向於表現出更多與腰痛相關的內化行為，而青春期男孩則更傾向於表現出與腰痛相關的外化行為。 這些發現支持篩查患有腰痛的青少年的心理和一般健康狀況的必要性。

社會的〔Social〕

我們已經確定了，『青少年中與腰痛相關的行為反應〔behavioral responses〕』（例如，尋求護理、服藥和因腰痛而避免身體活動）與其『主要照顧者報告的〈對腰痛的〉行為反應』一致^[48] 。 這些發現表明，與腰痛相關的負面行為是在家庭環境中習得的。

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我們已經確定了，更多的生活壓力事件與 14 歲時的腰痛有關^[48] 。 生活壓力也與『較差的家庭功能』和『較低的家庭收入有關』^[48] 。 在 14 歲時『有腰痛的主要照顧者』、『較差的家庭功能』以及『處於社會經濟地位較低的家庭』中，對 17 歲時〈具有影響的〉腰痛的預期很弱^[57] 。 這些研究結果表明，社會學習和環境壓力可能在青少年〈具有影響的〉腰痛的發展中發揮作用。

多維因素和青少年腰痛：生物因素〔Biological Factors〕

越來越多的證據表明遺傳-環境相互作用〔genetic-environmental interactions〕在腰痛的發展中發揮作用^[18,19] 。這種關聯被認為的發生途徑之一是『對因素〈比如壓力〉的腎上腺素能反應失調』與『負面環境因素〈如較差的家庭功能、早期生活壓力事件和/或心理健康狀況不佳〉』的相互作用^[20] 。

我們還確定了獨立於心理健康狀況〈在這組青少年中〉的遺傳變異〔genetic variants〕^[56] 。 如β-2 腎上腺素能受體〔beta-2 adrenergic receptor〕和兒茶酚-O-甲基轉移酶〔catechol-O-methyltransferase〕的基因多型性〔polymorphisms〕被認為，可能會上調〔upregulate〕腎上腺素能受體，導致一些個體在慢性壓力和焦慮狀態期間傾向於疼痛^[56] 。

這些發現也與我們對冷痛敏感性〔cold pain sensitivity〕升高的女性在 18 歲時，對社會壓力測試〔social stress test〕的低皮質醇反應模式〔hypocortisol response pattern〕的發現一致，這預示著 22 歲時會出現廣泛的身體疼痛（包括腰痛）^[49] 。 『18 歲時下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的改變〔altered hypothalamic-pituitary-adrenal axis function〕可能與神經-免疫-內分泌功能〔neuro-immune-endocrine function〕的變化有關，從而導致通過促炎過程〔proinflammatory〕媒介的前傷害性狀態〔pronociceptive state〕』已經被考慮^[49] 。

這個流行病學證據〔Epidemiological Evidence〕告訴我們關於青少年腰痛的什麼信息？

腰痛在青少年中很常見，並且對於一個相當大的群體來說，這與越來越大的失能和尋求醫療保健的負擔有關，其代表了一種新出現的健康障礙〈隨許多人進入成年期〉。 青春期女孩承受與腰痛相關的更大的影響負擔。 具有諷刺意味的是，我們歷來認為是腰痛重要預測因子的因素——例如背書包、全身關節過度活動、脊柱側彎、「不良」姿勢和背部肌肉耐力——並不是〈具有影響的〉青少年腰痛的強預測因子〔strong predictors〕。 相反，新出現的證據表明，與青春期腰痛相關的因素是複雜的和多維的（圖 1）。

對於一些青少年來說，腰痛沒有影響、是短暫的，並且不會導致尋求護理。 相比之下，令人擔憂的是，對於相當多的青少年來說，腰痛是一種失能，並且與尋求醫療護理有關。

對於一些青少年來說，腰痛與脊柱負載相關的體育活動有關，並受到——例如身體姿勢、運動控制、肌肉調節和生活方式等——因素的影響。 對於其他青少年，腰痛與——例如曠課、活動迴避和功能障礙等——負面行為有關。 這個群體的青少年往往有負面的背痛信念和較差的心理健康狀況。 青春期女孩佔這一群體的大多數，其中遺傳-環境相互作用〔genetic-environmental interactions〕和心理因素可能與神經-免疫-內分泌功能〔neuro-immune-endocrine function〕和組織敏化〔tissue sensitization〕的變化有關。

圖 2 提供了一個對患有腰痛的青少年進行多維分析的框架，並提供與這些不同表現〔different presentations〕相一致的有針對性管理。

公共衛生影響〔Public Health Implications〕

從公共衛生的角度來看，『關於攜帶書包、關節過度活動、脊柱側彎和「不良」姿勢的潛在危害』的簡單信息是不合理的。 相反，『促進正向背痛信念的預防性干預措施』可能有助於減少該人群中腰痛的失能和影響負擔，正如成人公共衛生倡議所表明的那樣^[9] 。 早期識別高風險人群也是必要的，以防止相關的醫療和失能負擔。 需要更多縱向研究來調查失能腰痛發展的因果關係，以採取更好的干預措施。

臨床意義〔Clinical Implications〕

尋求醫療護理在患有腰痛的青少年中很常見。 然而，迄今為止，很少有臨床研究在青少年人群中調查腰痛的管理。 一項針對兒童和青少年腰痛的物理治療系統性回顧〔systematic review〕得出的結論是，僅進行了 8 項品質有限的研究。 這些試驗中的干預措施包括教育、鍛煉或手法治療，或三者的組合。 薈萃分析〔Meta-analysis〕顯示，這些干預措施的正面影響超過對照的干預措施，儘管研究數量少和方法學限制阻礙了得出明確的結論^[10] 。

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根據當代證據，我們認為一旦排除了紅旗信號和特定的腰椎病理學，患有腰痛的青少年需要靈活且有針對性的多維方法來評估和管理（圖 2）^[44] 。 強的治療關係〔therapeutic relationship〕被認為是這一過程的核心^[40] ，青少年的主要照顧者也應納入管理。

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我們小組研究了青少年腰痛的認知功能方法，力求識別與腰痛相關的多維因素，並針對被認為會導致疼痛、失能和尋求醫療保健的可改變因素，具體到個人^[44] 。 這種干預的核心部分是消除關於腰痛潛在基礎的傳言〔myths〕，同時加強基於證據的疾病的理解（表 1）。 這與針對腰痛的負面功能和生活方式行為反應的具體目標相結合。

這種方法與更傳統的物理治療方法不同^[62] ，因為它明確探索和解決了多維因素——例如與疼痛相關的信念、迴避行為和心理困擾——這些因素已知對失能腰痛表現很重要^[63] 。

我們施行了 3 項對照臨床試驗^[38,52,64]（2 項是基於學校的干預研究），針對患有腰痛的青少年划船運動員，大體上遵循下面概述的認知功能方法，並基於患有腰痛的成年人的成功管理^[65] 。 選擇該組是因為已知其有發展腰痛的風險^[39] 。

這些簡短的干預研究表明，疼痛和失能的減輕，以及背部和下肢耐力的改善，同時保持青少年的運動能力^[38,52] 。 根據兒童行為檢查表〔Child Behaviour Checklist〕，1 項研究也有證據表明心理健康得到改善^[52] 。 儘管我們承認這些研究代表了一個狹窄的人群，但它們提供了一個可以適應其他高風險人群的管理模型。

認知功能方法〔Cognitive Functional Approach〕

這種認知功能方法的檢查和廣泛的管理原則，在表 2 列出的 3 個示例案例中進行了概述，突出了青少年腰痛的評估和有針對性的管理。 在訪談中，臨床醫生聽取了青少年以及青少年主要照顧者的故事和擔憂，並探討了以下內容：

• 功能活動的失能和疼痛反應水平
• 迴避應對行為，例如請假或避免身體活動和日常生活活動
• 背痛信念和對動作和活動的恐懼
• 心理和社會苦惱的水平
• 生活方式行為，例如睡眠模式和活動水平
• 紅旗信號、特定病理學和合併健康狀況

建議使用多維篩選問卷〔multidimensional screening questionnaires〕來促進這一過程^[25,29] 。

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身體檢查考慮了『腰痛經驗』與『脊柱姿勢、負荷和肌肉調節水平』之間的相互作用。 『疼痛相關的姿勢和/或動作偏差（屈曲或伸展）的識別』以及『與〈他們目標鍵結的〉疼痛誘發活動相關的調節缺陷』是該過程的一部分。 該檢查特別關注痛苦、恐懼和迴避的活動^[38,44,65] 。

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根據訪談和評估的發現， 3 個廣泛的領域下的可改變因素〔modifiable factors〕被識別和針對^[38,44,65] 。

教育〔Education〕

通過解釋和反思性提問〔reflective questioning〕進行教育，以及體驗式學習以加強正面背痛信念，是青少年腰痛管理的核心^[44] 。 這包括告知患者腰痛並不意味著脊柱損傷，而是反映了〈與個體相關的〉各種生物心理社會因素相關的脊柱結構敏化〔sensitization〕，正如在訪談和檢查中所確定的那樣。 這還強化了一種理解，即『姿勢可變性』、『脊柱動作』和『負重』對脊柱健康是安全且重要的。 協同目標設定〔collaborative goal setting〕對於建立信心，以保持參與日常生活、身體活動、學校和工作活動很重要。

功能恢復

如果腰痛是由功能性或與運動相關的活動引起的，則針對這些任務的漸進式調節，同時增強與個人表現相關的更大姿勢可變性，旨在這些任務期間增強疼痛控制和信心。 例如，當腰痛與伸展運動和姿勢的敏化相關時，會教導姿勢和運動可變性以減少伸展負載（即減少坐姿、彎曲和負載時的脊柱前凸）^[13] 。 屈曲敏化則相反^[65] 。 在腰痛與避免功能性活動有關的情況下，強調建立信心以輕鬆和可變的方式逐漸參與這些活動。

健康的生活方式〔Healthy Lifestyle〕

參與正面的生活方式行為——例如『健康的睡眠習慣』、『規律的身體活動』和『均衡的飲食』——對全身健康、脊柱和骨骼健康很重要，並受到鼓勵和指導。

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在此過程中，應避免依賴被動療法，以便患者能夠建立自我管理策略。 在疼痛是失能的、令人痛苦的並伴有高度低落情緒、焦慮、社會壓力和曠課的情況下，可能需要多學科轉診。

結論

腰痛是青春期出現的一種重要的健康疾病，對許多人來說，它設定了進入成年期的軌跡。 這通常與尋求醫療保健和失能有關。 它的呈現是複雜的和多維的。 醫療保健提供者有重要責任不強化與腰痛相關的無益信念和行為。 『加強正面背痛信念』、『功能恢復』和『健康生活方式』的干預措施有望減少這種疾病的失能負擔。 未來的研究需要確定與疼痛相關的殘疾的因果機制，以及針對弱勢青少年的干預措施，以預防失能。

夜黎的讀後分享

腰痛從本質上來說是「生理問題」。

但我們的大腦-神經-肌肉聯繫在一起，因此思想會產生實際的生理反應和行為。

所以當純粹處理生理問題而無明顯起色時，就要從多維度和廣泛的視角來從尋找導致疼痛的根源。

本文中還提到一個重要的觀念，及「照顧者對腰痛的信念」會與患者本人對腰痛的信念有一致的傾向。

因此如果照顧者整體是負面的思維模式，那麼患者本人有很大的可能也是負面的。

認知功能方法是目前公認較有效的干預，患者與其照顧者需要重新構築對腰痛的看法與相關知識。了解到腰痛不僅限於負面影響，還可能因腰痛經歷而更積極的面對未來的人生。

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2022/08/02 發佈本文