夜黎本篇文章從多維視角（身體因素、病理解剖因素、生活方式因素、社會心理因素、生物因素、其他考慮因素）來了解青少年腰痛。由此可知，雖然腰痛本質上是生理問題，但其起因往往與信念、家庭、照顧者等社會心理密切相關。為了根除疼痛，廣泛的視角是必要的，而不能僅歸因於生理因素。
- 主題：Understanding Adolescent Low Back Pain From a Multidimensional Perspective: Implications for Management
- 來源：Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy
- 作者：Peter O’Sullivan, PT, PhD, Anne Smith, PT, PhD, Darren Beales, PT, PhD, Leon Straker, PT, PhD
- 文章類型：Clinical Commentary（臨床評論）｜Full Access（完全存取）
- 發表日期：2019/03/31
- 翻譯編輯：夜黎
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- 腰痛的嚴重病理原因雖然在青春期很少見（少於 1%），但必須被視為臨床分診的一部分。
- 如果腰痛是『急性的』、『失能的』，並且『與明確的外傷性脊柱損傷病史（例如從自行車上摔下來）相關』，則需要篩查外傷性骨折〔traumatic fracture〕。
- 如果腰痛與涉及重複負載的運動相關，再加上觸診時發現踏階畸形〔step deformity〕，則應考慮篩查椎弓解離症〔spondylolysis〕/脊椎滑脫〔spondylolisthesis〕。
- 極端的坐著脊柱姿勢（前凸和塌陷/彎曲兩者）可能與青少年的慢性腰痛有關，而不是如塌陷坐姿〔slump sitting〕的單一姿勢。重新定位缺陷〔repositioning deficits〕與這些姿勢模式有關。
- 靜態坐姿和站立姿勢也與動態負載姿勢相關，這表明姿勢特徵〔postural signature〕可能會被帶入動態任務中。
- 對於『腰痛』與『較差的心理健康』並存的青少年，其似乎承擔著更高的健康負擔。
- 『青少年中與腰痛相關的行為反應〔behavioral responses〕』與其『主要照顧者報告的〈對腰痛的〉行為反應』一致 。 這些發現表明，與腰痛相關的負面行為是在家庭環境中習得的。
- 『促進正向背痛信念的預防性干預措施』可能有助於減少人群中腰痛的失能和影響負擔。
- 我們認為一旦排除了紅旗信號和特定的腰椎病理學，患有腰痛的青少年需要靈活且有針對性的多維方法來評估和管理 。 強的治療關係〔therapeutic relationship〕被認為是這一過程的核心，青少年的主要照顧者也應納入管理。
- 參與正面的生活方式行為對全身健康、脊柱和骨骼健康很重要，並受到鼓勵和指導。在此過程中，應避免依賴被動療法，以便患者能夠建立自我管理策略。
- 醫療保健提供者有重要責任『不強化與腰痛相關的無益信念和行為』。
摘要
概要
腰痛 (LBP) 是全球範圍失能的主要原因。它通常從青春期開始，為以後的生活奠定基礎。我們在 Raine Study 隊列中跟踪了從 14 歲到成年早期的腰痛過程。我們的工作發現，腰痛在 14 歲的個體中已經很流行，並且在整個青春期和成年早期都在增加。它通常與其他肌肉骨骼疼痛并存。 對一些青少年來說，腰痛影響不大； 對於其他人來說，它的影響包括尋求護理、服藥、從學校和工作中抽出時間，以及修改身體和功能活動。
令人擔憂的是，腰痛的患病率越來越高，影響整個青春期，到 22 歲時達到成人標準。 青春期失能性腰痛〔disabling LBP〕的預測因素是多維的。它們包括女性、消極背痛信念、心理健康狀況不佳、軀體不適、參與運動和改變的壓力反應。遺傳學也起了作用。具有諷刺意味的是，我們歷來認為是腰痛重要預測因子〔predictors〕的因素，例如「不良」脊柱姿勢、脊柱側彎、背書包、關節過度活動和背部肌肉耐力差，並不是強有力的預測因子。
這挑戰了我們的臨床信念，並強調青少年腰痛需要一種靈活且有針對性的多維方法來評估和管理。在大多數情況下，我們推荐一種認知功能方法〔cognitive functional approach〕，這挑戰了消極的腰痛信念、教育青少年了解與他們腰痛相關的因素、恢復受損的功能能力，並且鼓勵健康的生活習慣。
J Orthop Sports Phys Ther 2017;47(10):741–751. Epub 12 Sep 2017. doi:10.2519/jospt.2017.7376
內容
腰痛 (LBP) 是世界上導致失能多年的主要原因[34] 。 當代證據支持腰痛在青春期出現，雖然在 10 歲以下兒童中很少見，但可能會為以後的生活設定一個（健康）狀況的軌跡[14,18]。 與其他研究小組一起[18] ，我們跟踪了從 14 歲到成年早期（22 歲）腰痛（Raine Study 隊列）的時間進程。 在這個人群中，我們還探索了遺傳、身體、心理社會、生物和生活方式因素與腰痛經歷之間的關係。 此外，我們在青少年臨床和重點運動人群中進行了多項研究[2–4,39,42] 。
總之，這些研究提供了青少年腰痛在人群水平上發展和多維性質的洞察，以及在個體水平上腰痛經歷的了解。 我們還對患有腰痛的青少年進行了重點干預研究〔focused intervention studies〕，這表明認知功能方法〔cognitive functional approach〕管理對患有腰痛的年輕人有正面影響[13,38,52,64] 。
夜黎受限於 JOSPT 雜誌的版權聲明，本文翻譯內容不完全公開，敬請見諒。如果您想要閱讀，請輸入我的IG簡介中的個人名稱。
這個流行病學證據〔Epidemiological Evidence〕告訴我們關於青少年腰痛的什麼信息？
腰痛在青少年中很常見，並且對於一個相當大的群體來說，這與越來越大的失能和尋求醫療保健的負擔有關，其代表了一種新出現的健康障礙〈隨許多人進入成年期〉。 青春期女孩承受與腰痛相關的更大的影響負擔。 具有諷刺意味的是，我們歷來認為是腰痛重要預測因子的因素——例如背書包、全身關節過度活動、脊柱側彎、「不良」姿勢和背部肌肉耐力——並不是〈具有影響的〉青少年腰痛的強預測因子〔strong predictors〕。 相反，新出現的證據表明，與青春期腰痛相關的因素是複雜的和多維的（圖 1）。
圖 1、與青少年腰痛相關的多維因素。
對於一些青少年來說，腰痛沒有影響、是短暫的，並且不會導致尋求護理。 相比之下，令人擔憂的是，對於相當多的青少年來說，腰痛是一種失能，並且與尋求醫療護理有關。
對於一些青少年來說，腰痛與脊柱負載相關的體育活動有關，並受到——例如身體姿勢、運動控制、肌肉調節和生活方式等——因素的影響。 對於其他青少年，腰痛與——例如曠課、活動迴避和功能障礙等——負面行為有關。 這個群體的青少年往往有負面的背痛信念和較差的心理健康狀況。 青春期女孩佔這一群體的大多數，其中遺傳-環境相互作用〔genetic-environmental interactions〕和心理因素可能與神經-免疫-內分泌功能〔neuro-immune-endocrine function〕和組織敏化〔tissue sensitization〕的變化有關。
圖 2 提供了一個對患有腰痛的青少年進行多維分析的框架，並提供與這些不同表現〔different presentations〕相一致的有針對性管理。
圖 2、青少年 LBP 分類〔triage〕、輪廓描繪〔profiling〕和針對性管理的臨床框架。 縮寫：LBP，腰痛〔low back pain〕； ÖMPSQ，Örebro 肌肉骨骼疼痛篩查問卷〔Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire〕。
公共衛生影響〔Public Health Implications〕
從公共衛生的角度來看，『關於攜帶書包、關節過度活動、脊柱側彎和「不良」姿勢的潛在危害』的簡單信息是不合理的。 相反，『促進正向背痛信念的預防性干預措施』可能有助於減少該人群中腰痛的失能和影響負擔，正如成人公共衛生倡議所表明的那樣[9] 。 早期識別高風險人群也是必要的，以防止相關的醫療和失能負擔。 需要更多縱向研究來調查失能腰痛發展的因果關係，以採取更好的干預措施。
臨床意義〔Clinical Implications〕
尋求醫療護理在患有腰痛的青少年中很常見。 然而，迄今為止，很少有臨床研究在青少年人群中調查腰痛的管理。 一項針對兒童和青少年腰痛的物理治療系統性回顧〔systematic review〕得出的結論是，僅進行了 8 項品質有限的研究。 這些試驗中的干預措施包括教育、鍛煉或手法治療，或三者的組合。 薈萃分析〔Meta-analysis〕顯示，這些干預措施的正面影響超過對照的干預措施，儘管研究數量少和方法學限制阻礙了得出明確的結論[10] 。
根據當代證據，我們認為一旦排除了紅旗信號和特定的腰椎病理學，患有腰痛的青少年需要靈活且有針對性的多維方法來評估和管理（圖 2）[44] 。 強的治療關係〔therapeutic relationship〕被認為是這一過程的核心[40] ，青少年的主要照顧者也應納入管理。
我們小組研究了青少年腰痛的認知功能方法，力求識別與腰痛相關的多維因素，並針對被認為會導致疼痛、失能和尋求醫療保健的可改變因素，具體到個人[44] 。 這種干預的核心部分是消除關於腰痛潛在基礎的傳言〔myths〕，同時加強基於證據的疾病的理解（表 1）。 這與針對腰痛的負面功能和生活方式行為反應的具體目標相結合。
這種方法與更傳統的物理治療方法不同[62] ，因為它明確探索和解決了多維因素——例如與疼痛相關的信念、迴避行為和心理困擾——這些因素已知對失能腰痛表現很重要[63] 。
表 1、關於青少年腰痛的無益和有益健康信息
| 關於腰痛的無益健康信息 | 關於腰痛的有用健康信息 |
|---|---|
| • 腰痛表示某事嚴重錯誤、損傷或不合適 | • 腰痛很少與嚴重的病理或結構損傷相關 |
| • 當脊柱過於活動〔mobile〕時，會導致慢性腰痛 | • 腰痛受許多因素的影響，例如你的活動水平、睡眠模式、情緒、擔憂、對壓力的反應、習慣性身體姿勢和調節水平 |
| • 脊柱側彎導致腰痛 | • 雖然沒有理想的姿勢，但改變姿勢會有所幫助 |
| • 不良姿勢—例如塌陷坐姿〔slump sitting〕—是腰痛的原因 | • 休息、避免活動和請假通常對腰痛沒有幫助 |
| • 如果疼痛，應避免體育活動和背書包 | • 定期進行身體鍛煉、保持對腰痛的正面心態、良好的睡眠模式、保持健康的體重以及學習應對壓力對腰痛有好處 |
| • 患有腰痛，脊柱應該得到休息且避免上學 | • 如果你背著背包或運動時背部疼痛，那麼讓你的背部變得強壯的和調節的，這樣它就能更好地承受負載 |
我們施行了 3 項對照臨床試驗[38,52,64]（2 項是基於學校的干預研究），針對患有腰痛的青少年划船運動員，大體上遵循下面概述的認知功能方法，並基於患有腰痛的成年人的成功管理[65] 。 選擇該組是因為已知其有發展腰痛的風險[39] 。
這些簡短的干預研究表明，疼痛和失能的減輕，以及背部和下肢耐力的改善，同時保持青少年的運動能力[38,52] 。 根據兒童行為檢查表〔Child Behaviour Checklist〕，1 項研究也有證據表明心理健康得到改善[52] 。 儘管我們承認這些研究代表了一個狹窄的人群，但它們提供了一個可以適應其他高風險人群的管理模型。
認知功能方法〔Cognitive Functional Approach〕
這種認知功能方法的檢查和廣泛的管理原則，在表 2 列出的 3 個示例案例中進行了概述，突出了青少年腰痛的評估和有針對性的管理。 在訪談中，臨床醫生聽取了青少年以及青少年主要照顧者的故事和擔憂，並探討了以下內容：
- 功能活動的失能和疼痛反應水平
- 迴避應對行為，例如請假或避免身體活動和日常生活活動
- 背痛信念和對動作和活動的恐懼
- 心理和社會苦惱的水平
- 生活方式行為，例如睡眠模式和活動水平
- 紅旗信號、特定病理學和合併健康狀況
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表 2、青少年腰痛多維評估和認知功能管理的三個典型案例概述
| 案例1 | 案例2 | 案例3 | |
|---|---|---|---|
| 訪談 | |||
| 歷史 | 14 歲少女，呈現 3 個月的與坐著、舉重和划船相關的間歇性局部腰痛病史。 她報告說她應付得很好、心情良好、繼續划船和上學，但擔心如果繼續划船可能會損傷脊椎。 她在 ÖMPSQ 中評為低風險。 | 15 歲的青春期男孩，呈現 12 個月的持續性和偶發性局部腰痛病史，在體育活動（籃球）、坐著、站著和舉重時加重。 他報告他的疼痛是隱匿地〔insidiously〕發展的。 他報告了按摩和手法治療的短期疼痛緩解。 他經常服用非類固醇抗發炎藥〔NSAIDs〕來管理他的疼痛。 由於疼痛，他一直避免進行身體鍛煉和運動。 他在 ÖMPSQ 上評為中等風險 | 16 歲少女，患有起病隱匿的廣泛持續性背頸部疼痛。 她的疼痛是持續的和令人苦惱的。 她避免身體活動、報告睡眠中斷、情緒低落，並且經常因疼痛而請假。 她與社會隔絕，在電腦上花費數小時。 她報告說她的父母在離婚之中，並且她與父親疏遠了。 她報告說物理治療沒有緩解，醫生診斷為「過度活動〔hypermobility〕症候群」，並進行了姿勢性鍛鍊，她報告說這對她沒有幫助。 她堅信疼痛的存在意味著她需要休息並避免身體活動。 她經常服用止痛藥來管理疼痛和睡眠。 她在 ÖMPSQ 上評為高風險 |
| 病理解剖因素 | 沒有 | 沒有 | 沒有 |
| 疼痛相關的失能 | 與坐著、舉重和划船相關的疼痛 | 與坐著、彎曲、舉重和跑步相關的疼痛 | 休息時持續疼痛，並不特定於動作或活動 |
| 心理因素 | |||
| 認知 | 如果她繼續划船，擔心可能會對她的背部造成傷害 | 負面的背痛信念：疼痛等於傷害，背部疼痛時應該休息，以及避免活動、高水平的恐懼迴避 | 負面的背痛信念：疼痛意味著她的關節過於靈活，以及身體活動是危險的、應該避免； 她有高水平的恐懼迴避 |
| 情緒化的 | 良好的情緒狀態 | 高水平的焦慮 | 高水平的焦慮和沮喪情緒 |
| 應對措施 | 無恐懼迴避 | 迴避應對反應 | 迴避應對反應 |
| 社會因素 | 社交參與 | 在學校社交參與，但避免身體鍛煉 | 社會孤立和主要的家庭壓力因素 |
| 生活方式因素 | 睡眠衛生差〔sleep hygiene〕 | 睡眠中斷、活動迴避和久坐 | 睡眠衛生差和不活動 |
| 健康相關因素 | 沒有 | 合併頸部疼痛和頭痛，通常感到疲倦 | 一般疲倦並報告胃痛 |
| 身體檢查 | |||
| 靈敏度輪廓 | 對坐著和負重彎曲時的腰椎屈曲敏感 | 對坐姿、彎曲、舉重和肢體負載時的腰椎伸展敏感 | 不特定於定向負載〔directional loading〕或動作的廣泛疼痛 |
| 觀察誘發功能性行為 | 塌陷坐姿以及舉重時彎曲的腰椎 | 坐著、彎曲、舉重和負重時保持前凸（害怕腰椎屈曲） | 被動姿勢 全範圍的脊柱動作 |
| 調節 | 下肢和背部肌肉的調節較差（Sorensen 和深蹲測試） | 下肢的調節較差 | 廣泛的調節較差 |
| 認知功能干預 | |||
| 接觸 | 6 週內 3 節課 | 3個月內 5 節課 | 6 個月內 7 節課 |
| 教育 | 說明疼痛不等於損傷，划船是安全的，並且脊椎是復原性的 通過高的和重複的負載活動，以及坐姿和脊柱負載的姿勢變化，強調出色身體調節的重要性 | 解釋負面信念、焦慮、睡眠不佳、對動作和活動恐懼的結合助長了保護性肌肉僵硬〔protective muscle guarding〕、失能和疼痛敏化的惡性循環 解釋疼痛不等於損傷，脊柱屈曲和身體活動是安全的，脊柱是復原性的。 體驗式學習強化了這一點，即採用這些姿勢實際上減少了疼痛體驗 | 解釋疼痛與廣泛的敏化作用有關，這種敏化作用與生活壓力、情緒低落、焦慮、睡眠不足和不活動的組合有關 保證〔Reassurance〕關節過度活動不能解釋她的疼痛，並且活動和社交參與以及健康的生活習慣很重要 心理轉介 |
| 功能恢復 | 在坐姿和舉重的姿勢控制策略，以減少腰椎屈曲 針對下肢和背部肌肉的漸進式調節計劃 靜態和動態下蹲和弓步進展到用手負載重量 | 指導在坐著、彎曲和舉重時脊柱姿勢的放鬆（以減少腰椎伸展） 下肢調節運動 基於自己的偏好漸進重返身體和體育活動 | 與她的活動偏好相關（每天遛狗）的漸進調節和功能激活計劃 |
| 生活方式的改變 | 注重睡眠衛生 | 注重睡眠衛生、身體放鬆和定期身體鍛煉 | 睡眠習慣：每晚至少8小時，有規律的睡眠時間 日常身體活動和參與學校的身體活動 社會參與 |
| 結果 | 與坐姿、舉重和划船相關的疼痛減輕 | 減少疼痛和失能以及恢復身體參與 停藥 | 隨著時間的推移，當她恢復睡眠、身體活動和社交活動，疼痛和失能逐漸減輕 這個過程是在臨床心理學家和她母親的支持下發生的 |
建議使用多維篩選問卷〔multidimensional screening questionnaires〕來促進這一過程[25,29] 。
身體檢查考慮了『腰痛經驗』與『脊柱姿勢、負荷和肌肉調節水平』之間的相互作用。 『疼痛相關的姿勢和/或動作偏差（屈曲或伸展）的識別』以及『與〈他們目標鍵結的〉疼痛誘發活動相關的調節缺陷』是該過程的一部分。 該檢查特別關注痛苦、恐懼和迴避的活動[38,44,65] 。
根據訪談和評估的發現， 3 個廣泛的領域下的可改變因素〔modifiable factors〕被識別和針對[38,44,65] 。
教育〔Education〕
通過解釋和反思性提問〔reflective questioning〕進行教育，以及體驗式學習以加強正面背痛信念，是青少年腰痛管理的核心[44] 。 這包括告知患者腰痛並不意味著脊柱損傷，而是反映了〈與個體相關的〉各種生物心理社會因素相關的脊柱結構敏化〔sensitization〕，正如在訪談和檢查中所確定的那樣。 這還強化了一種理解，即『姿勢可變性』、『脊柱動作』和『負重』對脊柱健康是安全且重要的。 協同目標設定〔collaborative goal setting〕對於建立信心，以保持參與日常生活、身體活動、學校和工作活動很重要。
功能恢復
如果腰痛是由功能性或與運動相關的活動引起的，則針對這些任務的漸進式調節，同時增強與個人表現相關的更大姿勢可變性，旨在這些任務期間增強疼痛控制和信心。 例如，當腰痛與伸展運動和姿勢的敏化相關時，會教導姿勢和運動可變性以減少伸展負載（即減少坐姿、彎曲和負載時的脊柱前凸）[13] 。 屈曲敏化則相反[65] 。 在腰痛與避免功能性活動有關的情況下，強調建立信心以輕鬆和可變的方式逐漸參與這些活動。
健康的生活方式〔Healthy Lifestyle〕
參與正面的生活方式行為——例如『健康的睡眠習慣』、『規律的身體活動』和『均衡的飲食』——對全身健康、脊柱和骨骼健康很重要，並受到鼓勵和指導。
在此過程中，應避免依賴被動療法，以便患者能夠建立自我管理策略。 在疼痛是失能的、令人痛苦的並伴有高度低落情緒、焦慮、社會壓力和曠課的情況下，可能需要多學科轉診。
結論
腰痛是青春期出現的一種重要的健康疾病，對許多人來說，它設定了進入成年期的軌跡。 這通常與尋求醫療保健和失能有關。 它的呈現是複雜的和多維的。 醫療保健提供者有重要責任不強化與腰痛相關的無益信念和行為。 『加強正面背痛信念』、『功能恢復』和『健康生活方式』的干預措施有望減少這種疾病的失能負擔。 未來的研究需要確定與疼痛相關的殘疾的因果機制，以及針對弱勢青少年的干預措施，以預防失能。
夜黎的讀後分享
腰痛從本質上來說是「生理問題」。
但我們的大腦-神經-肌肉聯繫在一起，因此思想會產生實際的生理反應和行為。
所以當純粹處理生理問題而無明顯起色時，就要從多維度和廣泛的視角來從尋找導致疼痛的根源。
本文中還提到一個重要的觀念，及「照顧者對腰痛的信念」會與患者本人對腰痛的信念有一致的傾向。
因此如果照顧者整體是負面的思維模式，那麼患者本人有很大的可能也是負面的。
認知功能方法是目前公認較有效的干預，患者與其照顧者需要重新構築對腰痛的看法與相關知識。了解到腰痛不僅限於負面影響，還可能因腰痛經歷而更積極的面對未來的人生。
更新紀錄
2022/08/02 發佈本文
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