急性和慢性腰痛管理的干預措施：2021 年修訂版｜骨科與運動物理治療雜誌（JOSPT）

腰痛 (LBP) 仍然是一種具有不利社會影響的肌肉骨骼疾病〔musculoskeletal condition〕。 在全球範圍內，腰痛高度流行並且是導致殘疾的主要原因[137]。 在美國，腰痛仍然是尋求醫療保健的最常見原因之一，並且與頸部疼痛一樣，是與最高總成本相關的醫療狀況[45 ,50]。

手術病例是每次護理費用最高的，但腰痛管理的大部分支出可歸因於非手術護理次數顯著增加[89]。 腰痛的成本正在快速上升〈快於整體醫療保健支出〉，並且沒有證據表明在社會層面有改善的結果（即減少疼痛或殘疾）[45]。 事實上，一項基於人群的研究表明，在段成本不斷上升的時期，慢性腰痛的發病率一直在上升[56]。

2018 年，《柳葉刀〔the Lancet〕》中的系列文章呼籲，關注提高手術和非手術腰痛(LBP)管理的護理質量的高優先級〔high priority〕[29,54,72]。減少護理的可變性〔variability of care〕以更好地表示循證方法是改善腰痛(LBP)護理質量的一種方式。

臨床實踐指南 (CPGs) 通過綜合現有證據並為循證治療方案提供建議，可以作為提高腰痛(LBP)護理質量過程中的重要資源。然後，這些信息可用於協助個體提供者進行臨床決策，並鼓勵醫療系統〔health systems〕開發臨床路徑，以構建符合臨床實踐指南(CPG)建議的護理照護〔care delivery〕[64]。

為腰痛(LBP)開發臨床實踐指南(CPG)很重要，但不可否認，這只是改善患者護理的開始。 作為常規臨床實踐的一部分，提供符合指南的治療仍然是物理治療師面臨的持續挑戰[172,173]。

這是對 2012 年骨科物理治療學會 (AOPT) 〈該學會以前是美國物理治療協會 (APTA) 的骨科分會〉用於腰痛(LBP)的臨床實踐指南(CPG)的更新。2012 年指南為腰痛(LBP)涵蓋了廣泛範圍的建議，包括風險因素〔risk factors〕、臨床過程〔clinical course〕、診斷/分類〔diagnosis/classification〕、鑑別診斷〔differential diagnosis〕、檢查〔examination〕和干預措施〔interventions〕。 幾個關鍵考慮因素指導了 2021 年的更新（見下框）。

自 2012 年以來，已經發布了許多針對腰痛(LBP)的其他臨床實踐指南 (CPGs) ，並且與腰痛(LBP)相關的主要文獻呈指數級增長。 臨床實踐指南(CPG)的激增導致對 2012 年骨科物理治療學會 (AOPT) 腰痛(LBP)臨床實踐指南(CPG)中包含的主題領域〔topic areas〕的趨同建議〔convergent recommendations〕。

例如，2020 年對 11 種高質量肌肉骨骼疼痛臨床實踐指南(CPG)（包括 4 種用於腰痛）的綜述，確定了一致的最佳實踐建議，以 (1) 確保護理以患者為中心，(2) 篩查危險信號〔red flag conditions〕，(3) 評估心理社會因素，（4）有選擇地使用成像，（5）進行身體檢查以評估損傷，（6）監測患者進展，（7）提供教育和基於證據的信息作為治療補充，（8）結合身體活動/鍛煉 (9) 僅將手法治療用作其他主動治療的輔助手段，(10) 在手術前提供高質量的非手術護理，以及 (11) 盡量讓患者繼續工作[100]。

5 篇用於腰痛(LBP)的高質量臨床實踐指南(CPG)的尚未出版綜述〔in-press review〕綜合了 13 條非常相似的篩查、評估和治療方法建議[101]。 這種腰痛(LBP)在診斷、鑑別診斷和檢查方面的建議一致性，有助於支持更新的骨科物理治療學會 (AOPT) 腰痛(LBP)臨床實踐指南(CPG)中〈淡化〔de-emphasize〕這些主題領域〉的決定。

也就是說，決定將 2021 年的更新聚焦於在治療上，因為其他指南很好地涵蓋了診斷、鑑別診斷和檢查建議。

非藥物治療〔nonpharmacologic treatments〕的重要性是另一個發展，這與 2021年的更新〈聚焦於治療〉直接相關。

自 2012年臨床實踐指南(CPG)以來，建議將非藥物干預〔nonpharmacologic interventions〕作為慢性疼痛〔chronic pain conditions〕和腰痛(LBP)的首選治療，而不是像類鴉片藥物〔opioids〕這樣的常用藥物治療[47,131]。 然而，這些建議是寬泛的，沒有為區分〈特定非藥物治療的〉證據水平提供指導[47,100,131]。

因此，本次骨科物理治療學會 (AOPT)臨床實踐指南(CPG)更新聚焦於綜合新證據，目的是為特定的非藥物治療提出建議。

因此，2021 年骨科物理治療學會 (AOPT)臨床實踐指南(CPG)更新的總體目標是提供干預措施的建議，干預措施是由物理治療師所提供的，或是研究於包括物理治療提供者的護理環境中。

本臨床實踐指南(CPG)涵蓋的健康問題是確定可以推薦哪些干預措施，由於它們在提供有效的疼痛緩解、功能改善和/或殘疾減少方面的潛力（即本臨床實踐指南的主要結果〔primary outcomes〕）。對 2021 臨床實踐指南(CPG)中的干預措施進行了以下類別之一的審查：(1) 鍛煉，(2) 手動和其他定向療法〔directed therapies〕，(3) 分類系統，以及 (4) 患者教育。

我們的主要目標是使本臨床實踐指南(CPG)更新，以適用於全球執業的物理治療師，因此，我們的文獻搜索不僅限於源自美國的研究。我們承認，影響腰痛(LBP) 護理照護的因素可能存在差異，這會影響這些建議的適用性。例如，醫療系統〔health systems〕、文化規範和健康社會決定因素的差異都可能影響這些建議的應用。

物理治療師是預期的主要受眾，但如果有興趣定義腰痛(LBP) 的循證護理，其他利益相關者（例如，患者、公眾、其他提供者類型、政策制定者和付款人）可能會在 2021年臨床實踐指南(CPG)更新中找到應用。

2021 腰痛(LBP) 臨床實踐指南(CPG) 更新並不是意圖被解釋或用作醫療護理標準。 護理標準是根據可用於個體患者的所有臨床數據基礎所確定的，並且會隨著科學知識和技術的進步以及護理模式的發展而發生變化。 本臨床實踐指南(CPG) 中描述的實踐參數應僅被視為指南。

遵守它們並不能確保每位患者都能獲得成功的結果，也不應將它們解釋為包括所有適當的護理方法或排除其他可接受的護理方法。 關於特定臨床程序或治療計劃的最終判斷，除了可用的證據、可用的診斷和治療方案以及患者的價值觀、期望和偏好之外，必須基於臨床醫生的經驗和專業知識，並結合患者的臨床表現。

然而，我們建議在做出相關臨床決定時，將顯著偏離公認指南的理由記錄在患者的醫療記錄中。

本次臨床實踐指南(CPG)更新的委員會成員由骨科物理治療學會 (AOPT)基於腰痛(LBP) 的內容專業知識選出。 該委員會負責對文獻進行系統審查和評估，以生成腰痛(LBP)干預措施的最新證據綜合。未對提取的文獻進行薈萃分析〔Meta-analysis〕，因為它被認為超出了臨床實踐指南(CPG)更新的範圍。 此更新的範圍是考慮自搜索 2012 臨床實踐指南(CPG)以來已發布的所有相關文獻。

預計會有大量的腰痛(LBP)文獻，並且委員會被細分為 4 個焦點小組，每個類別由一名內容專家領導。 本臨床實踐指南(CPG)更新的 4 個干預類別包括 (1) 鍛鍊，(2) 手動和其他定向治療，(3) 分類系統，以及 (4) 患者教育。

委員會成員被要求向骨科物理治療學會 (AOPT) 提交利益衝突表格〈作為作者身份的條件〉。 通過美國物理治療協會 (APTA)（臨床實踐指南贈款）和骨科物理治療學會 (AOPT) 為臨床實踐指南(CPG)開發提供資金和支持，並且通過杜克大學〔Duke University〕獲得一位專職圖書館員的支持。 這些贊助商對本更新後的臨床實踐指南(CPG) 中的建議沒有任何影響。

最終臨床實踐指南(CPG)的開發由臨床實踐指南(CPG) 開發專家指導，遵循醫學研究所和美國物理治療協會 (APTA) 臨床實踐指南過程手冊制定的標準。

一位具有系統評價經驗的研究圖書館員〔research librarian〕更新了 2010 年〈為了 2012 年臨床實踐指南(CPG) 〉完成的原始搜索。 2016 年對本臨床實踐指南(CPG)進行了初步文獻檢索，2020 年初完成了修訂後的檢索，2020 年 6 月完成了最終檢索。

2020 年完成的文獻檢索使用了更具包容性的檢索詞列表，並從 2016 年檢索結果中刪除了重複項。 包括幾個額外的關鍵詞和主題詞，以增加最終搜索的全面性。例如，在所有搜索中添加了「背痛〔back ache〕」和「背部拉傷〔back strain〕」等背痛的關鍵詞同義詞，以及在分類搜索中了基於治療的分類〔treatment-based classification〕（TBC）、多維臨床框架〔multidimensional clinical framework〕和認知功能療法〔cognitive functional therapy〕（CFT）等新概念。 所有搜索都受到過濾器的限制，僅包括隨機臨床試驗〔randomized clinical trials〕(RCT)、系統評價〔systematic reviews〕、臨床實踐指南(CPGs)和薈萃分析〔meta-analyses〕。

基於上述 4 個干預類別，最終搜索策略包括總共 8 個子搜索。遵循先前的腰痛(LBP) 臨床實踐指南(CPG) 搜索策略，對於鍛鍊、手動和其他定向療法的更大治療類別，需要進行多重子搜索〔multiple subsearches〕。

鍛鍊子搜索包括集中〔centralization〕、漸進耐力〔progressive endurance〕和軀幹協調〔trunk coordination〕，而手動和其他定向療法的子搜索包括手動療法〔manual therapies〕、牽引〔traction〕和關節活動/鬆動〔mobilization〕。

最終搜索於 2020 年 6 月 25 日進行〈沒有日期或語言限制〉基於添加的更新搜索詞以捕獲任何新文章。 每次搜索都是通過 PubMed、Embase（通過 Elsevier）、CINAHL Complete（通過 EBSCOHost）和 Cochrane 圖書館在 MEDLINE 中進行的。

4 組搜索結果在添加到 Covidence（Veritas Health Innovation Ltd, Melbourne, Australia）項目〈該項目包含 2016 年更新的搜索結果〉之前，在單獨的 EndNote X9（Clarivate Analytics, Philadelphia, PA）文庫中編譯，這允許 Covidence 對所有搜索進行重複數據刪除，並過濾到一組獨特的文章進行篩選。

附錄 A 〔APPENDIX A〕中包含有關搜索策略的更多信息（可在 www.jospt.org 獲得）。 EndNote、Covidence 和 Excel（Microsoft Corporation，Redmond，WA）被用於管理文獻檢索、協調文章選擇和完成批判性評估〔critical appraisals〕。搜索結果見附錄 B〔APPENDIX B〕（可在 www.jospt.org 獲得）。描述每個干預類別的文獻檢索結果的四個 PRISMA〔Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses〕 圖包含在附錄 C〔APPENDIX C〕中（可在 www.jospt.org 獲得）。

對於每篇提取的全文文章，2 位審稿人使用隨機臨床試驗 (RCTs)的物理治療證據數據庫 (PEDro) 量表〔Physiotherapy Evidence Database scale〕和系統評價的評估系統評價測量工具〔A MeaSurement Tool to Assess Systematic Reviews〕 (AMSTAR) 評估文章質量。

物理治療證據數據庫 (PEDro)量表從 Delphi 列表中評估隨機臨床試驗 (RCT) 質量的 10 項內部有效性標準〔internal validity criteria〕[164]。 評估系統評價測量工具(AMSTAR)在系統評價中對 11 種不同的方法學質量標准進行評分[146]。

有關物理治療證據數據庫 (PEDro) 量表和評估系統評價測量工具(AMSTAR)評分的任何衝突均由〈分配給同一篇文章的〉 2 位評價者解決。 無法解決的分歧，與臨床實踐指南(CPG)主要作者討論，以最終決定文章評分。

下面提供了用於 2021臨床實踐指南(CPG) 更新的證據水平表（表 1），以及摘要信息見附錄 E〔APPENDIX E〕（可在 www.jospt.org 獲得）。

鑑於腰痛(LBP) 文獻的規模，委員會決定在 2021 年更新中包括所有系統評價，但僅包括更高質量的隨機臨床試驗(RCT)（物理治療證據數據庫 (PEDro)量表評分為 6 或更高）。因此，本臨床實踐指南(CPG) 中所有建議的證據強度為 I 或 II。 I 級和 II 級證據之間的區別是由焦點小組成員針對每個干預類別做出的。

由於本臨床實踐指南(CPG) 中包含的所有研究的物理治療證據數據庫 (PEDro)量表評分均為 6 或更高，因此 I 級和 II 級證據之間的區別主要基於給定治療的研究數量（I 級，多個個體的隨機對照試驗(RCT)或系統評價/薈萃分析） 、單個隨機對照試驗(RCT)的樣本量（I 級，更大的樣本量），以及隨訪時間長度（I 級，短期和長期隨訪）。

在達成共識之前，通過額外討論解決了證據水平上的分歧。

然後對推薦的強度進行評分，以反映對所包含證據的信心和影響。推薦強度基於 2012 年臨床實踐指南(CPG)的證據等級（如果有），以及更新文獻中 I 級和 II 級研究的組成。

我們的文獻檢索僅限於隨機臨床試驗 (RCTs)，以及很少有治療方案具有明顯優勢的例子。因此，我們修改了使用的語言以避免任何「必須」的建議。 相反，我們提出的建議範圍從「應該」（A 級）到“「不應該」（D 級）。

表 2 總結了這些等級以及它們是如何確定的。有關證據等級的更多信息可在線獲取 (www.orthopt.org)。

2021 年臨床實踐指南(CPG) 更新中包括了患者亞組，以允許細化臨床建議。 2012臨床實踐指南(CPG)[38] 區分了急性、亞急性和慢性腰痛； 然而，2021年臨床實踐指南(CPG) 更新僅區分急性和慢性腰痛。這一決定是基於缺乏亞急性疼痛定義的公認標準。

自 2012 年以來，報告了慢性腰痛(LBP) 的操作定義〔operational definitions〕（例如，美國國立衛生研究院〔National Institutes of Health〕慢性腰痛[LBP] 研究標準工作組和國際疾病分類 [ICD]，第 11 版）[42,120]。委員會決定在 2021 年臨床實踐指南(CPG) 更新中，僅區分急性和慢性腰痛(LBP) 會更加實用且與現有文獻一致。

此外，我們區分了存在腿部疼痛、老年人和術後腰痛(LBP) 作為研究資格標準。 因此，2021 年臨床實踐指南(CPG) 更新中的患者亞組為：

• 急性或慢性腰痛
  • 專門招募症狀少於或等於 6 週的患者的研究，被歸類為急性腰痛(LBP) （即，在資格標準中明確指出了這一點）。 所有其他研究均歸類為慢性腰痛(LBP)
• 腿部疼痛的腰痛
  • 專門招募患有腰痛(LBP)、臀部疼痛和/或症狀延伸至腿部（膝蓋以上或膝蓋以下）的患者的研究，被歸類為伴有腿部疼痛的腰痛(LBP)（即，這在資格標準中明確指出）
• 老年人腰痛
  • 專門招募 60 歲或以上的腰痛(LBP)患者的研究
• 術后腰痛
  • 有意招募接受腰痛(LBP)手術〈結合感興趣的治療〉的患者的研究，被歸類為術後腰痛(LBP)（即，這在資格標準中明確指出）。 包括有腰痛(LBP)手術史的患者的研究，被包括在其他亞組中（例如，如果滿足症狀持續時間標準，則為慢性腰痛[LBP]）

當一項研究在資格標準中提供了足夠的信息時，建議中包括了國際功能、殘疾和健康分類 (ICF) 腰痛(LBP)類別。 提供此信息是為了與 2012 年臨床實踐指南(CPG)一致，並將建議與當前臨床實踐指南(CPG) 的國際功能分類 (ICF)系統相匹配。

簡而言之，包含國際功能分類 (ICF)類別的理由是它提供了額外的體徵和症狀，以支持個體患者水平的臨床決策。

本更新臨床實踐指南(CPG)中的國際功能分類 (ICF)亞組與 2012 版相比保持不變，除了省略了亞急性組。 有關腰痛(LBP)的國際功能分類 (ICF)類別的更多詳細信息，請參閱 2012 CPG[38]。

ICD-10 代碼沒有任何會影響 2021臨床實踐指南(CPG)更新的更改。 因此，臨床實踐指南(CPG)的這一部分沒有更新或修訂，因為 ICD-10 代碼是 2012臨床實踐指南(CPG)的一部分。

計劃向 ICD-11 代碼過渡，其中將包括對原發性慢性疼痛和繼發性慢性疼痛狀況（例如肌肉骨骼）的編碼 [120,125]。 對 ICD-11 代碼的更改可能會包含在未來的臨床實踐指南(CPG)更新中，正如我們預期的那樣，直接編碼慢性疼痛的機會將對腰痛(LBP)的臨床分類產生顯著影響。

臨床實踐指南(CPG)更新草案已由多個利益相關者團體審核，以確保本出版物的目標和優先事項得到適當制定。 利益相關者群體包括其他醫療保健提供者和組織、消費者、患者代表，以及物理治療實踐指南方法學專家。

骨科物理治療學會 (AOPT)提供了一個外部利益相關者網絡，他們定期參與臨床實踐指南(CPGs)的正式審查，包括消費者/患者代表和索賠審查者〔claims reviewers〕、醫學編碼專家〔medical coding experts〕、學術教育者、臨床教育者、醫師專家和研究人員。本指南草案還在 www.orthopt.org〔夜黎註：此網站頁面已失效〕上發布以徵詢公眾意見和審查，並且將此發布的通知發送給骨科物理治療學會 (AOPT)的成員。來自專家審稿人、公眾和消費者/患者代表的所有評論、建議和反饋均已提供給作者和編輯以供考慮和修訂。

審查本臨床實踐指南(CPG)方法和出版物的其他醫療保健提供者包括物理治療師和助理、醫師和助理以及脊椎按摩師。 臨床實踐指南(CPG)末尾提供了外部利益相關者和審閱者的致謝。

除了在骨科和運動物理治療雜誌 (JOSPT) 上發布這些指南外，這些指南還將發佈在 JOSPT、AOPT 和 APTA 網站的臨床實踐指南(CPG)區域，並且在 ECRI 指南信託 (guidelines.ecri.org) 和 PEDro (https://pedro.org.au/) 網站上免費提供（開放存取）。

表 3 列出了計劃為患者、臨床醫生、教育工作者、付款人、政策制定者和研究人員提供的實施工具，以及相關的實施策略。

建議和隨附的證據陳述在 (1) 鍛煉、(2) 手動和其他定向治療、(3) 分類系統和 (4) 患者教育的單獨部分中呈現。 每個部分都有相同的格式。

首先，回顧了 2012年臨床實踐指南(CPG)建議，然後回顧了提供 2021年更新建議的文獻，最後提出了證據提煉以呈現總結建議。 請參閱關鍵要素的推薦指南。